Ocena zagrożenia
Ryzykowny stan psychiczny
Lek. Konrad Rokita1, mgr Grzegorz Cessak2, dr hab. med. Ewa Bałkowiec-Iskra3
Od około 20 lat zarówno zdefiniowanie psychozy, jak i postępowanie z chorymi niespełniającymi jej pełnych kryteriów, u których stwierdza się jedynie objawy prodromalne, znajdowało się w centrum zainteresowania lekarzy psychiatrów. 20 lat zarówno zdefiniowanie psychozy, jak i postępowanie z chorymi niespełniającymi jej pełnych kryteriów, u których stwierdza się jedynie objawy prodromalne, znajdowało się w centrum zainteresowania lekarzy psychiatrów. Szacuje się, iż u około 75 proc. pacjentów przed pojawieniem się pierwszego epizodu psychozy występują objawy prodromalne, trwające trzy-cztery lata, pod postacią gorszego funkcjonowania i łagodnych objawów psychotycznych.[1] Wydaje się zatem, że ustalenie czynników ryzyka przejścia objawów przepowiadających w pełnoobjawową psychozę oraz związku pomiędzy wczesną interwencją a rozwojem psychozy może mieć kluczowe znaczenie dla stanu zdrowia tych chorych. Istotne jest też określenie najskuteczniejszej interwencji.
W artykule omówiono powyższe zagadnienia oraz przedstawiono podsumowanie wyników randomizowanych badań klinicznych dotyczących ryzyka rozwoju psychozy oraz skuteczności psycho- i farmakoterapii w zapobieganiu rozwojowi psychozy u osób spełniających kryteria stanów ryzyka wystąpienia psychozy.
Kryteria rozpoznawania
Sama koncepcja psychozy jako choroby przebiegającej w fazach (od przepowiadającej do pełnoobjawowej) wynika z teorii neurorozwojowej schizofrenii. Zgodnie z nią, wystąpienie psychozy zależne jest od zmian czynnościowych stwierdzanych w ośrodkowym układzie nerwowym, których pojawianie się jest procesem dynamicznym i postępującym w czasie. Wczesne wykrywanie dyskretnych zaburzeń neuropsychologicznych mogłoby zatem pomóc w ocenie ryzyka konwersji i w podjęciu interwencji, zanim dojdzie do rozwoju pełnych objawów psychozy.[2]
Identyfikacja osób z wysokim ryzykiem rozwinięcia psychozy oraz wdrożenie wczesnej interwencji jest celem lekarzy od wielu lat, ponieważ niesie za sobą możliwość zapobiegania rozwojowi pełnoobjawowej psychozy albo przynajmniej złagodzenia jej przebiegu. Od około dwudziestu lat różne ośrodki badawcze opracowują kryteria umożliwiające rozpoznawanie zespołu objawów poprzedzających rozwój psychozy. Pojawiające się w literaturze terminy, w istocie bliskoznaczne, stosowane często zamiennie na określenie stanu ryzyka rozwoju psychozy, to m.in.: ryzykowny stan psychiczny (at-risk mental state, ARMS), zespół łagodnych objawów psychotycznych (APS – attenuated psychosis syndrome), ultra high risk criteria for psychosis (UHR), clinical high risk state (CHR), psychosis risk syndrome, schizophrenia/psychosis prodrome.[1-4]
Wiele wątpliwości dotyczy możliwości zastosowania pojęcia objawów prodromalnych do określenia stanów ryzyka. Większość autorów utrzymuje, iż mogą one być opisywane jedynie retrospektywnie, stanowiąc wczesną fazę choroby, do której rozwoju doszło następnie u pacjenta. Takie rozumienie pojęcia wyklucza zastosowanie go w omawianych przypadkach, gdzie celem jest np. ocena redukcji konwersji objawów wstępnych w pełnoobjawową psychozę pod wpływem zastosowanej interwencji.
Kryteria ARMS opracowali pracownicy PACE (Personal Assessment and Crisis Evaluation) Clinic w Melbourne (Australia). Zostały one zmodyfikowane oraz określone terminem CHR przez zespół kierowany przez prof. McGlashana, prowadzącego badanie PRIME (Prevention through Risk Identification, Management and Education), i w zaproponowanej formie obejmują konieczność występowania przynajmniej jednej z trzech następujących grup sytuacji klinicznych:
1. Wystąpienie de novo lub nasilenie subklinicznych (łagodnych) pozytywnych objawów psychotycznych.
2. Występowanie nasilonych objawów psychotycznych w bardzo krótkich przedziałach czasowych (BLIPS – brief limited intermittent psychotic symptoms).
3. Pogorszenie funkcjonowania w czasie ostatniego roku u osoby z osobowością schizotypową lub posiadającej krewnego pierwszego stopnia z rozpoznaniem psychozy.
Niemiecka Grupa Badań nad Schizofrenią (German Research Network on Schizophrenia) zaproponowała natomiast, zgodnie z teorią objawów podstawowych (basic symptoms), podział na wczesny wstępny stan prodromalny (EIPS – early initial prodromal state) oraz późny wstępny stan prodromalny (LIPS – late initial prodromal state). EIPS obejmuje obecność przynajmniej jednego objawu podstawowego zaburzeń percepcji poznawczej (COPER – cognitive-perceptive basic symptoms) lub wystąpienia dwóch epizodów zakłóceń poznawczych (COGDIS – cognitive disturbances) w ciągu ostatnich trzech miesięcy bądź posiadania krewnego pierwszego stopnia z rozpoznaniem psychozy. Zaproponowane kryteria LIPS pokrywają się z kryteriami 1. i 2. grupy prof. McGlashana.[2,4]
Tabela 1. Proponowane kryteria APS
Ukazanie się nowej wersji klasyfikacji DSM-5 poprzedzone było rozległą dyskusją nad umieszczeniem w niej kryteriów umożliwiających rozpoznawanie stanu ryzyka psychozy pod nazwą zespołu łagodnych objawów psychotycznych (Attenuated Psychotic Symptoms Syndrome). Zaproponowane w toku przygotowań kryteria APS (tab. 1) nie znalazły się w ostatecznej wersji DSM-5. Rozpoznanie zespołu łagodnych objawów psychotycznych (Attenuated Psychosis Syndrome) umieszczono w DSM-5 w podrozdziale „Other Specified Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorder” (298.8, F28) i zdefiniowane jako „zespół charakteryzujący się objawami z kręgu psychozy, które są poniżej progu określonego dla pełnej psychozy (tzn. objawy są mniej nasilone i bardziej przemijające ze względnym zachowaniem wglądu)”.[5]
Obecnie do diagnostyki zespołu bardzo wysokiego ryzyka (UHR) stosuje się dwie skale kliniczne:
- CAARMS (Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States – Kompleksowa Ocena Zagrażających Stanów Psychicznych),
- SIPS (Structural Interview of Prodromal Symptoms).
Przydatna może być też Bońska Skala do Oceny Objawów Podstawowych (Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms – BSAB).
Zdecydowanie najczęściej stosowaną oraz dostępną w języku polskim jest skala CAARMS. Złożona jest ona z siedmiu części, które oceniają nasilenie (od „nigdy”, poprzez „wątpliwe, łagodne, umiarkowane, umiarkowanie ciężkie, ciężkie” do „psychotyczne i ciężkie”), częstość oraz czas trwania (od: „brak” po „ciągle” – siedem zróżnicowanych kategorii) następujących grup zaburzeń: objawy wytwórcze, zmiany poznawcze – koncentracja/uwaga, zaburzenia emocjonalne, objawy negatywne, zmiany zachowania, zmiany motoryczne/fizyczne, ogólna psychopatologia (m.in. labilność emocjonalna, lęk, kompulsje, spadek tolerancji stresu). Dokładne omówienie polskiej wersji skali CAARMS opublikowano w 2012 roku w „Psychiatrii Polskiej”.[6]
Ocena ryzyka rozwoju psychozy
Wiele wątpliwości związanych z umieszczeniem APS w DSM-5 związanych było z występowaniem objawów przypominających psychotyczne w populacji ogólnej oraz z częstością rozwoju samej psychozy u chorych, u których stwierdza się APS.[7] Ocenia się, iż doznania przypominające psychotyczne lub subkliniczne objawy psychozy występują u 4-8 proc. populacji ogólnej.[8]
W opublikowanych w 2012 roku dwóch badaniach klinicznych oceniających częstość występowania objawów psychotycznych u młodzieży wykazano, iż w grupie 11-13-latków wynosi ona 22,6 proc., a u 13-15-latków 7 proc. Dodatkowo, w grupie młodszej objawy powodowały niepokój u 89 proc. badanych i wiązały się z wyższą zachorowalnością na choroby psychiczne i z gorszym funkcjonowaniem w porównaniu z grupą starszą. Jednak po uwzględnieniu w rozpoznaniu APS opisanego powyżej kryterium czasu, częstość rozpoznań obniżyła się o 66 proc., osiągając 7,7 proc.[9,10]
Częstość występowania APS (zgodnie z kryteriami proponowanymi dla DSM-5) wśród młodzieży, oceniana w badaniu BEAR (the Bern Epidemiological At-Risk Study), wynosiła 0,3 proc.[7]