Dostęp Otwarty

Jak ja to robię

Psychiatria środowiskowa powstaje w małych ośrodkach

Lek. med. Janusz Chojnowski

Ordynator Oddziału Psychiatrycznego w Szpitalu Ogólnym im. dr. Witolda Ginela w Grajewie

Small 4754

Paradoksalnie Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego realizowany jest w Polsce na prowincji, a nie w dużych, specjalistycznych ośrodkach

Nie tak dawno w jednym ze współczesnych polskich seriali telewizyjnych obejrzałem taką oto scenę: w małym miasteczku odbywa się uroczystość zaślubin. Zostaje ona gwałtownie zakłócona, bo stojący na wieży kościoła mężczyzna zamierza odebrać sobie życie. Wśród gości weselnych znajduje się jednak doświadczony oficer policji, któremu udaje się nawiązać kontakt z desperatem. Okazuje się, że przyczyną jego załamania psychicznego jest niemożność bycia ojcem i poczucie, że zawiódł ukochaną żonę. Policjant dzieli się ze swym rozmówcą osobistym doświadczeniem sytuacji granicznej, z którym sam jeszcze nie do końca się uporał. Niedoszły samobójca schodzi z wieży. Karetka pogotowia odwozi go…, no właśnie – dokąd? Gdyby w tym momencie wstrzymać projekcję filmu i postawić widzom pytanie: dokąd powinno go zawieźć pogotowie – czy do oddziału psychiatrycznego w najbliższym miasteczku, czy do specjalistycznego kilkusetłóżkowego szpitala w dużym mieście, na pewno opowiedziałbym się za pierwszą opcją.

Kto sprzeciwia się rozparcelowaniu

Odkąd w latach 50. ubiegłego stulecia wynaleziono leki, które skutecznie tłumią halucynacje i niepokój u chorych z psychozami, rozpoczął się proces deinstytucjonalizacji psychiatrii, który w naszym kraju nie ma się ku końcowi. Trywialna prawda, że do skutecznego leczenia osób dotkniętych chorobami psychicznymi nie potrzeba szpitali za murami, jakoś z trudem dociera do świadomości osób decydujących o podziale środków, a może i w jakiejś mierze do samych psychiatrów.

Obawiam się, że niektórzy koledzy padli ofiarą autostygmatyzacji, to znaczy że godząc się na pracę w takich szpitalach, z czasem przyswoili ich immanentne wady i uważają je za przynależne chorobie, a nie systemowi. Tymczasem systemy ewoluują. Przykład? W obronności minęła epoka zamków warownych i fortec, a z mórz zniknęły groźne pancerniki.

Prof. Zipursky z Kanady w jednym ze swoich wykładów wykazał, że w ciągu ostatnich 20 lat na świecie standardowe dawki leków przeciwpsychotycznych, tych samych od ponad półwiecza, obniżyły się o połowę. Jak to możliwe? Moim zdaniem wiąże się to z tym, że właśnie pokolenie psychiatrów, do którego należę, zaczęło słuchać pacjentów. Po drugie, poprawiły się warunki leczenia. Pacjenci mają wokół siebie więcej życzliwego personelu i więcej przestrzeni życiowej. Tymczasem w wielkich ośrodkach chorych jest wielu na małej przestrzeni, a personelu medycznego mało, więc klamki do drzwi w pokojach lekarzy i pielęgniarek są tylko od wewnątrz. Tym pacjentom, aby mogli znieść te złe warunki, daje się leki w wysokich dawkach. Wypisuje się ich szybko, bo następni właśnie są przyjmowani.

Wypisani marzą głównie o odstawieniu leków, a ponieważ dostępność leczenia ambulatoryjnego jest mizerna i często taki pacjent nie chce widzieć się już z żadnym psychiatrą, odstawia lek lub drastycznie redukuje jego dawkę i wkrótce znów jest przywożony do szpitala. Dyrekcja zaciera ręce, bo ma pełne obłożenie i środki z tego na bieżącą działalność. Znam ten system z autopsji, a z nieoficjalnych rozmów z kolegami z dużych szpitali wiem, że ma się on dobrze. Odnoszę zatem wrażenie, że istnieje pewien wewnętrzny sprzeciw w gronie samych psychiatrów, żeby nie rozparcelowywać psychiatrii w teren.

Tymczasem oddziały psychiatryczne w szpitalach ogólnych w małych miastach, takich jak np. 20-tysięczne Grajewo, funkcjonują inaczej. Pod koniec lat 90. w całej Polsce powstało co najmniej kilkadziesiąt podobnych do naszego oddziałów. Ze względu na mały nakład środków z NFZ, a także niewielką liczbę lekarzy, pracujemy w zupełnie inny sposób, niż w dużych ośrodkach. Lekarze muszą dzielić swój czas na pracę na oddziale i w poradni. Na naszym 30-łóżkowym oddziale, gdzie zwykle przebywa dwudziestu paru chorych, pracuje troje lekarzy i psycholog. Każdy z nas w ramach etatu zatrudniony jest też w poradni. W godzinach nocnych w dni powszednie dyżur pełni lekarz z innego oddziału. Nasz dyrektor chciał ostatnio zwiększyć liczbę dyżurów psychiatrycznych, ale okazało się, że nie ma dość chętnych do tej pracy.

Z konieczności i niejako z prowincjonalnej biedy realizujemy pożądany model psychiatrii środowiskowej. Podobnie jest na wielu innych małych oddziałach, które w moim przekonaniu realizują postulat środowiskowo zorientowanej psychiatrii. Oddział psychiatryczny zintegrowany z poradnią i ze szpitalem wielospecjalistycznym znajduje się również w symbiozie ze społecznością lokalną. Jest naturalnym zarodnikiem tego, co dobre i potrzebne pacjentom, bo pozbawiony jest cech instytucjonalnych. To znaczy, żyje potrzebami pacjentów, a nie własnym życiem wewnętrznym.

Sukces leczenia w środowisku

Pobyty chorych u nas chyba nie są dłuższe, niż gdzie indziej, bo raczej nie boją się oni oddziału i godzą się na hospitalizację na wczesnych etapach ewentualnych zaostrzeń. Terapia jest więc łatwiejsza. W Grajewie w ciągu roku leczymy około 400 pacjentów, z czego do dużych specjalistycznych szpitali odsyłamy średnio jednego z nich. Zazwyczaj jest to osoba, która powinna się znaleźć w szpitalu o podwyższonym stopniu zabezpieczenia, a u nas takich warunków nie ma. Ale to są wyjątki. W niemal stu procentach radzimy sobie sami, co więcej, mamy bardzo dobre efekty terapii. Standardem jest myślenie: zróbmy wszystko, aby obecna hospitalizacja była ostatnią.

Korzyści społeczne, jakie płyną z takiego zintegrowanego modelu leczenia psychiatrycznego, są niezaprzeczalne i widoczne. Liczba nawrotów najpoważniejszych chorób, takich jak schizofrenia, jest zdecydowanie mniejsza, a zatem przebieg chorób i funkcjonowanie pacjentów jest lepsze. NFZ wydaje na te oddziały mało, a dostaje świadczenia na dobrym poziomie i oszczędza na kosztach kolejnych hospitalizacji, tylko prawdopodobnie jeszcze o tym nie wie. Mogę śmiało powiedzieć, że urzędnicy NFZ po ewentualnym leczeniu psychiatrycznym w systemie zintegrowanym staliby się, podobnie jak nasi dotychczasowi pacjenci, jego zwolennikami.

Opracowała Magda Szrejner