Dostęp Otwarty

Psychiatria dziecięca

Zaburzenia przywiązania

Prof. dr hab. med. Irena Namysłowska

Warszawski Ośrodek Psychoterapii i Psychiatrii

Adres do korespondencji: inamyslowska@gmail.com

Zaburzenia przywiązania to grupa zaburzeń dotycząca niemowląt lub małych dzieci, której podstawowymi objawami są nieprawidłowości w ich interakcjach społecznych. Najczęściej występują w wyniku niewłaściwej opieki nad dzieckiem, jego psychicznego lub fizycznego zaniedbywania albo maltretowania, które prowadzą do deficytów w tworzeniu się więzi. Należą do nich: reaktywne zaburzenia przywiązania w dzieciństwie (F 94.9) oraz zaburzenia selektywności przywiązania w dzieciństwie (F 94.2).[1] Kilka innych nieprawidłowości emocjonalnych dzieci i młodzieży, niemających w definicji zaburzeń przywiązania, jest mniej lub bardziej pośrednio związane z zaburzeniami więzi w najwcześniejszym rozwoju dziecka. Przede wszystkim jednak tworzenie się podstawowej więzi między dzieckiem i jego opiekunem wpływa na trajektorie normalnego i nieprawidłowego rozwoju człowieka.

Teoria przywiązania

Teoria przywiązania (ang. attachment theory) stała się ostatnio bardzo ważnym konstruktem w rozumieniu rozwoju dziecka i kształtowaniu się psychopatologii. Obok psychoanalitycznej teorii związku z obiektem najlepiej opisuje tworzenie się więzi. W następnej części przedstawimy jej podstawowe założenia oraz związek z psychopatologią dziecka i dorosłego.

Jak rozumieć termin „przywiązanie”?

Bowlby, angielski badacz, zdefiniował przywiązanie jako „pierwszy system motywacyjny funkcjonujący autonomicznie, według własnych praw, i współdziałający z innymi systemami motywacyjnymi”.[2-5] Uważał także, że głód miłości matki jest równie ważny jak głód dotyczący jedzenia. Tworząc swoją teorię przywiązania, odwoływał się do etologii i badań Lorenza[6] oraz Harlow[7] nad ptakami i zwierzętami. Lorenz opisał, jak młode kaczki po urodzeniu podążają automatycznie za matką, a jeśli ona zniknie – wpadają w niepokój i dezorganizację. Harlow z kolei, dzięki swoim obserwacjom zachowania małp udowodniła, że przywiązanie nie jest bezpośrednio związane z karmieniem, ale jest niejako automatyczne. Można więc powiedzieć, że przywiązanie to więź między dzieckiem a opiekunem (najczęściej matką) wynikająca z mechanizmów biologicznych o charakterze instynktownym. Według Bowlby’ego wpływa ono na powstawanie obrazu siebie, samoocenę, rozwój poznawczy i ostatecznie kształtuje relacje z otoczeniem.

Przejawem przywiązania są te zachowania, które gwarantują dziecku jak najdłuższą bliskość z matką, takie jak: przywieranie, inicjowanie kontaktu, ssanie i płacz. Bowlby do sposobu rozumienia przywiązania dodał także pojęcie wewnętrznego modelu operacyjnego (ang. internal working model). Jest to model, na który składają się zinternalizowane reprezentacje siebie w relacji z innymi osobami. Model ten determinuje sposoby i style reagowania z innymi ważnymi osobami. Ten termin został ostatnio rozwinięty przez psychoanalityków Fonagy i Batemana[8] i stanowi we współczesnej psychoanalizie model przetwarzania informacji o sobie i innych, determinujący do pewnego stopnia społeczne funkcjonowanie człowieka i wprowadzający do literatury pojęcie mentalizacji.

Warunkiem rozwoju przywiązania jest stabilna obecność osoby opiekuna, jego wrażliwość na potrzeby i reakcje dziecka, zdolność ich odzwierciedlania w procesie interakcji.

Rozwój przywiązania rozpoczyna się po urodzeniu dziecka, jego charakter jest już wyraźny w 6. m.ż., ma różne etapy, z których ostatni rozpoczyna się w wieku 2,5 roku. Początkowo w powstawaniu przywiązania uśmiech stanowi podstawowy sposób reagowania i choć różnicowanie między ludźmi jest ograniczone, dziecko przestaje płakać na głos lub widok osoby bliskiej. Jednak reakcje dziecka mają przede wszystkim charakter fizjologiczny, pochodzący z różnych doznań wewnętrznych. W kolejnym okresie kształtowania się przywiązania, który zaczyna się od 12. tygodnia i trwa do 6.-8. m.ż., dziecko coraz bardziej różnicuje swoje reakcje w zależności od osoby opiekuna, poszerzają się jego możliwości interakcji z nimi, pojawia się też lęk przed osobami obcymi. Trzeci etap, trwający do około 2,5-3. r.ż. dziecka, to „przywiązanie nastawione na cel”. Coraz bardziej zróżnicowane są zachowania dziecka w reakcji z opiekunem, potrafi ono podążać za nim, witać go. Opiekun staje się „bezpieczną bazą”. Bowlby posługiwał się terminem „bezpiecznej bazy” dla opisania tego, czym powinno być dobre rodzicielstwo. Według niego rola rodzica to przede wszystkim bycie dostępnym, gotowym do odpowiedzi, kiedy dziecko tego potrzebuje, a także do wspierania. Jednocześnie podkreślał, że rodzic powinien interweniować tylko wtedy, gdy jest to niezbędne.

W późniejszym kształtowaniu się przywiązania coraz większą rolę odgrywa wzajemność interakcji, podczas gdy w pierwszym etapie reakcja ta była w większym stopniu determinowana zachowaniem matki (opiekuna). Matka i niemowlę są nie tylko aktywnymi uczestnikami procesu nawiązywania więzi, ale równocześnie procesu wzajemnego komunikowania się, w którym osobą bardziej aktywną jest matka, choć dziecko także inicjuje te procesy. To właśnie matka swoim uwrażliwieniem na zachowania dziecka, jego płacz, dyskomfort czy uśmiech, moduluje jego stany emocjonalne, a jednocześnie odzwierciedla je, naśladując mimikę dziecka, jego gesty, wyrażając emocje, które sądzi, że dziecko przeżywa w danej chwili. Ten proces odzwierciedlania jest najbardziej istotnym elementem wczesnego rozwoju dziecka, dzięki któremu buduje ono swój świat wewnętrzny i uczy się rozumienia zachowań swoich i innych ludzi. Podkreśla się, że dla rozwoju dziecka niesłychanie ważne jest dostosowanie poziomu aktywności matki do niego i zapewnienie „spokojnych przerw” w interakcji. Czasami jednak matka z wielu powodów nie do końca prawidłowo odzwierciedla emocje dziecka, np. z powodu własnego niepokoju, poczucia niekompetencji może nie wytrzymywać sytuacji, gdy dziecko w trakcie interakcji odwraca się od niej na chwilę i nadmiernie stara się je stymulować, co powoduje, że zaczyna ono płakać, bronić się przed dalszą interakcją. I tak dochodzi do wymiany negatywnych emocji.

Podkreślić należy, że nie zawsze interakcja dziecko-matka jest prawidłowa. Jeden z badaczy uważa, że tylko 30 proc. interakcji między matką a dzieckiem polega na dobrym wzajemnym zrozumieniu. Reszta to „błędy interakcyjne” i próby ich naprawienia. Raczej trudności w naprawianiu tych błędów, a nie one same są przyczyną zaburzeń w rozwoju emocjonalnym dziecka. Kluczowe dla tego rodzaju pracy jest niepodważanie kompetencji matki, nieobniżanie jej samooceny w tej najważniejszej dla niej roli. Matki same w większości i tak czują, że coś robią źle, i chcą to zmienić.

W późniejszym, dorosłym życiu ufne, bezpieczne przywiązanie dzięki opisanym powyżej zachowaniom matki powoduje, że człowiek jest w stanie prawidłowo oceniać i rozpoznawać własne przeżycia emocjonalne i nadawać im znaczenie. Podobnie dzieje się w odniesieniu do przeżyć emocjonalnych innych ludzi. Te cechy tworzą zrąb i fundament zdrowej, prawidłowej psychiki. Istnieje więc związek między wczesnodziecięcym przywiązaniem a zaburzeniami emocjonalnymi w okresie dorastania i w dorosłym życiu.

Z pewnością wiele w tej wzajemnej interakcji zależy także od dziecka. Jego wrodzone wady, cechy temperamentu lub choćby to, że ma trudności ze snem i matka budzi się kilkakrotnie w nocy, lub poważniejsza choroba utrudniają prawidłowy rozwój tej interakcji.

Zapewne najlepiej ilustruje ten proces nieco techniczne porównanie z dostrojeniem do siebie nadajnika i odbiornika. Może być ono precyzyjne i gwarantować pełną satysfakcję lub może zdarzyć się tak, że wady obu elementów utrudnią odbiór – aż do jego uniemożliwienia.

Procesy wzajemnej komunikacji i rodzącego się przywiązania w diadzie matka-dziecko nie ograniczają się do przestrzeni psychicznej. Z badań nad mózgiem dzieci wiadomo ponad wszelką wątpliwość, że przeżycia psychiczne odzwierciedlają się w mózgu i stymulują jego rozwój, podobnie jak urazy psychiczne hamują rozwój pewnych jego okolic, zwłaszcza hipokampa.

Bowlby uważał, że istnieją dwa typy przywiązania: bezpieczne i ufne oraz lękowe. Jego koncepcje teoretyczne zostały poszerzone o eksperymentalne badania Ainsworth,[9] „obcą sytuację” (ang. strange situation). Procedura ta, trwająca ok. 20 min, zakłada dwukrotną separację matki od niemowlęcia na okres maksymalnie 3 min. Dziecko obserwowane jest w trakcie całej procedury badawczej, jakkolwiek kluczowy dla badania jest okres po powrocie matki. Reakcję dziecka klasyfikuje się jako znamienną dla określonego typu przywiązania:

  • przywiązanie bezpieczne; dziecko uspokaja się po powrocie matki, oczekuje, że jej powrót przyniesie ukojenie,
  • przywiązanie lękowe unikające; dziecko okazuje niewielkie przejawy stresu w trakcie nieobecności matki, po jej powrocie nie dąży do ponownej bliskości,
  • przywiązanie lękowe ambiwalentne/z oporem; dziecko okazuje silny stres w trakcie separacji, nie uspokaja się po powrocie opiekuna.

W 1990 roku badaczki Main i Salomon[10] opisały czwarty typ przywiązania dostępny w diagnozie zachowań w wymienionej powyżej procedurze. Był nim typ przywiązanie zdezorganizowane/z dezorientacją, polegające na poszukiwaniu przez dziecko bliskości matki w sposób dziwaczny, chaotyczny, nieadekwatny.

Typ ten wykazywał w badaniach najwyższą stabilność. Dowiedziono też jego silny związek z występowaniem objawów psychopatologicznych w dalszym rozwoju dziecka.

Interakcje dziecka z rodzicami w tym typie przywiązania można opisać następująco:

  • Dziecko i rodzice pozostają w pełnej lęku interakcji, nawet jeśli kontekst tej interakcji nie niesie ze sobą zagrożenia.
  • W przypadku aktywacji zachowań dziecka wynikających z przywiązania rodzice odczuwają lęk. Nawet zwykły obserwator tej interakcji jest w stanie zauważyć, że rodzic nie udziela dziecku wsparcia, abdykując ze swojej rodzicielskiej roli.
  • Dzieci do dwóch lub 2,5 lat zaczynają się zachowywać w sposób zdezorientowany i zdezorganizowany – unikają kontaktu wzrokowego, płaczą cicho lub zbliżają się do opiekuna, zakrywając oczy, z przestraszonym wyrazem twarzy.
  • Starsze dzieci, które opanowały już pewne umiejętności społeczno-poznawcze i interpersonalne, rozwijają strategię radzenia sobie, funkcjonalną w krótkiej perspektywie, a zdecydowanie dysfunkcjonalną, jeśli chodzi o dalszą przyszłość.[11] Stają się niezwykle wyczulone na emocje rodzica, niejako przejmując nad nim opiekę, oferując wsparcie i pocieszenie. Dorosły z kolei zachęca i podtrzymuje dziecko w tej roli. Ta strategia zapewnia obecność rodzica i jego dostępność w chwili niebezpieczeństwa.
  • W dłuższej perspektywie staje się dezadaptacyjna, komplikuje i powoduje dysfunkcjonalność systemu rodzinnego i zaburzenia w przechodzeniu dziecka przez kolejne fazy rozwoju.