Dostęp Otwarty

Meandry psychiatrii

Dekompensacje psychiczne w leczeniu osobowości pogranicznej (borderline)

Dr hab. med. Krzysztof Małyszczak, prof. nadzw.

Zakład Psychoterapii i Chorób Psychosomatycznych Katedry Psychiatrii UM we Wrocławiu

Adres do korespondencji: Prof. nadzw. dr hab. n. med. Krzysztof Małyszczak, Zakład Psychoterapii i Chorób Psychosomatycznych Katedry Psychiatrii UM we Wrocławiu, ul. Wybrzeże L. Pasteura 10, 50-367 Wrocław, tel. 71 784 16 43, e-mail: krzysztof.malyszczak@umed.wroc.pl

Osobowość pograniczna (nazywana także osobowością chwiejną emocjonalnie lub borderline) charakteryzuje się ogólną niestabilnością afektu, nastroju, przekonań, obrazu samego siebie i co za tym idzie – także relacji społecznych oraz sfery zawodowej. Leczenie przebiega zazwyczaj dramatycznie nie tylko z powodu zachowania pacjentów, ale także z powodu wciągnięcia lekarzy i psychoterapeutów w przeciwprzeniesieniowe rozegrania. W leczeniu można przewii co za tym idzie – także relacji społecznych oraz sfery zawodowej. Leczenie przebiega zazwyczaj dramatycznie nie tylko z powodu zachowania pacjentów, ale także z powodu wciągnięcia lekarzy i psychoterapeutów w przeciwprzeniesieniowe rozegrania. W leczeniu można przewidywać okresy dekompensacji psychicznych, próby samobójcze, katastrofy życiowe i choroby somatyczne. Zdarzenia takie i stany zawsze będą zaskakujące, niemniej warto się do nich przygotować chociaż teoretycznie.

Zaburzenia osobowości to zespół głęboko zakorzenionych wzorców postrzegania, myślenia, odczuwania, zachowania oraz w szczególności odnoszenia się do innych ludzi, przejawiających się jako sztywne reakcje na zdarzenia życiowe. Usztywnione wzorce zachowania dotykają wielu dziedzin funkcjonowania psychicznego, szczególnie relacji międzyludzkich i społecznych. Rozpoczynają się w dzieciństwie lub wieku dojrzewania i utrzymują się w wieku dorosłym.[1]

Osobowość pograniczna nazywana jest także osobowością chwiejną emocjonalnie lub borderline. To angielskie słowo oznaczające pogranicze zostało użyte dla określenia psychopatologii mieszczącej się na granicy zaburzeń psychotycznych i zaburzeń nerwicowych. Stworzenie terminu zaburzeń pogranicznych przypisuje się psychoanalitykowi Adolfowi Sternowi, który w 1938 roku przedstawił koncepcję patologii psychicznej charakteryzującej się narcyzmem, bólem psychicznym, nadwrażliwością, sztywnością psychiki i ciała, poczuciem mniejszej wartości, masochizmem, organicznym brakiem poczucia bezpieczeństwa, mechanizmami projekcyjnymi, zaburzeniami w badaniu rzeczywistości i negatywną reakcją terapeutyczną. Ze względu na epizody psychotyczne pograniczne zaburzenie osobowości traktowane było w połowie XX wieku jako łagodna postać schizofrenii. Potwierdzały to badania Rapaporta, Gilla i Schafera, które wykazały, że pacjenci z zaburzeniami pogranicznymi funkcjonowali jak pacjenci neurotyczni w testach ustrukturyzowanych i jak psychotyczni w testach projekcyjnych.[2] Systematycznej konceptualizacji patologii z pogranicza dokonał Otto Kernberg, dzieląc patologię osobowości na psychotyczną, pograniczną i neurotyczną. Pograniczna charakteryzuje się:

1. zatarciem granic pomiędzy Ja i nie Ja, co powoduje kryzysy tożsamości,

2. obecnością pierwotnych mechanizmów obronnych opartych na rozszczepieniu,

3. utrzymaniem zdolności do badania rzeczywistości, pomimo stosowania rozszczepienia i mechanizmów projekcyjnych.

Koncepcja Kernberga znalazła odzwierciedlenie w klasyfikacji DSM-III i następnych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, która wyróżnia trzy klastery zaburzeń osobowości (A, B, C) odpowiadające trzem typom patologii według Kernberga. Do ogólnej patologii pogranicznej osobowości zalicza się obecnie osobowości bordeline, narcystyczną, dyssocjalną, oraz histrioniczną.[3,4] Patologia borderline odpowiada „rdzennej” formie patologii pogranicznej, w której nie ma przewagi szczególnych cech: narcystycznych, dyssocjalnych czy histrionicznych. Charakteryzuje się ona głębokim deficytem w zakresie przeżywania emocjonalnego, integracji funkcji psychicznych i relacji międzyludzkich. Deficyt ten może być konceptualizowany jako utrwalona niedojrzałość struktury Ja oraz związanych z nią mechanizmów relacyjnych. Sztywność tej patologicznej struktury psychicznej i jej mała podatność na oddziaływania terapeutyczne jest tłumaczona wytworzeniem się obocznych, kompensacyjnych struktur adaptacyjnych, które zapewniają jako takie funkcjonowanie psychiczne, a szczególnie dają chwiejną psychiczną integralność, której osłabienie (na przykład w sytuacjach stresujących) powoduje głębokie dekompensacje psychiczne. Z kolei w dobrej sytuacji życiowej zastępcza integralność psychiczna umożliwia dosyć dobrą adaptację, sprawiającą wrażenie „neurotycznej”. Wyróżniającą się, być może jedyną łatwą do zauważenia cechą tego zaburzenia osobowości, jest znaczna chwiejność emocjonalna, a także chwiejność postaw, bliskich związków międzyludzkich, poglądów, zainteresowań, poczucia własnej wartości oraz ogólna życiowa, osobista i zawodowa niestabilność. Osoby z osobowością pograniczną potrzebują zewnętrznych struktur zapewniających stabilność psychiczną, potrafią się z nimi identyfikować, jednak ich nie uwewnętrzniają, co bywa powodem głębokich kryzysów psychicznych w przypadku utraty tej zewnętrznej struktury. Patrząc różnicowo, w osobowości narcystycznej istnieje wewnętrzna struktura stabilizująca pochodząca w całości z superego, w osobowości dyssocjalnej funkcje tej struktury pełnią potrzeby Ja, w osobowości histrionicznej seksualne pożądanie. W osobowości pogranicznej takiej wewnętrznej struktury prawie nie ma, za to łatwo może być wykorzystana struktura zewnętrzna, co czasem robi wrażenie zależności, ale nie nerwicowej, tylko organicznej.

Osobowość pograniczna zasługuje na uwagę ze względu na znaczne nasilenie patologii i wysokie jej rozpowszechnienie. Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne szacuje, że rozpowszechnienie tego zaburzenia wynosi w populacji ogólnej od 1,6 do 5,9 proc., wśród pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej wzrasta do 6 proc., u pacjentów poradni psychiatrycznych wynosi 10 proc., a wśród hospitalizowanych pacjentów psychiatrycznych około 20 proc. Badanie National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC) przeprowadzone w USA na blisko 35 tys. osób z populacji ogólnej wykazało obecność tego zaburzenia u 2,7 proc.[3] Można założyć, że w Polsce rozpowszechnienie jest wyższe (nie przeprowadzono jak dotąd podobnych badań) i sięga co najmniej 4 proc. populacji ogólnej, co daje 1,5 mln osób. Wobec tego problem społeczny powodowany przez osobowość chwiejną emocjonalnie jest rozmiarem podobny np. do problemu alkoholizmu i podobnie niemożliwy do rozwiązania.

Rozpoznanie

Klasyfikacja DSM-V Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego opisuje osobowość pograniczną (ang. borderline personality disorder) jako generalną niestabilność relacji interpersonalnych, obrazu samego siebie, afektu oraz wyraźną impulsywność, obecne w różnych kontekstach życiowych, począwszy od wczesnej dorosłości.[2]

Definiowanych jest dziewięć podstawowych cech diagnostycznych:

1. Nadmierna wrażliwość na porzucenie i frenetyczne wysiłki w celu jego uniknięcia.

2. Relacje interpersonalne charakteryzują się wahaniem pomiędzy idealizacją i dewaluacją.

3. Niestabilny obraz samego siebie i chwiejne poczucie jaźni.

4. Popędowa impulsywność, która powoduje straty życiowe, a czasami jest nawet niebezpieczna.

5. Zachowania samobójcze, samookaleczenia.

6. Niestabilność afektu z epizodami dysforii, drażliwości lub niepokoju, ale także euforii.

7. Uczucie wewnętrznej pustki.

8. Uporczywe przeżywanie intensywnego gniewu.

9. Głębokie dekompensacje psychiczne o charakterze paranoidalnym lub dysocjacyjnym.