Dostęp Otwarty

Uczymy się na błędach

Uzależnienie od alkoholu – trudności na kolejnych etapach kontaktu z pacjentem

Lek. med. Izabela Nowosad

Katedra i Klinika Psychiatryczna Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Adres do korespondencji: Lek. med. Izabela Nowosad, Katedra i Klinika Psychiatryczna Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, ul. Nowowiejska 27, 00-665 Warszawa, tel. 22 825 20 31 w. 360, faks 22 825 13 15, e-mail: izabela.nowosad@gmail.com

Tekst oparto przede wszystkim na literaturze polskiej, ponieważ celem autorki było ujęcie tematu jak najbardziej praktyczne i oparte na specyfice warunków leczenia w naszym kraju. Poniższy tekst jest próbą opisu najważniejszych trudności i błędów, które mogą pojawić się na różnych etapach kontaktu z pacjentem uzależnionym od alkoholu.

Szacuje się, że w Polsce żyje obecnie około 800 tys. osób uzależnionych od alkoholu i 2-2,5 mln ludzi pijących szkodliwie. W 2009 roku w placówkach odwykowych zarejestrowano zaledwie ok. 250 tys. osób z rozpoznaniem zaburzeń związanych z przyjmowaniem alkoholu. Z prostego rachunku wynika zatem, że ponad 2,5 mln osób, które powinny otrzymać profesjonalną pomoc związaną z W 2009 roku w placówkach odwykowych zarejestrowano zaledwie ok. 250 tys. osób z rozpoznaniem zaburzeń związanych z przyjmowaniem alkoholu. Z prostego rachunku wynika zatem, że ponad 2,5 mln osób, które powinny otrzymać profesjonalną pomoc związaną z problemowym spożywaniem alkoholu, jest poza systemem opieki specjalistycznej.

Warto się zastanowić, dlaczego tak niewielki odsetek osób zgłasza się po pomoc do profesjonalistów. Zagadnienie to jest tym bardziej interesujące, że problemy organizacyjne (brak dostępności, kolejki, konieczność uzyskania skierowania), powszechne w innych specjalnościach, nie wydają się wytłumaczeniem w tym akurat przypadku. Przecież do uzyskania pomocy w poradniach zajmujących się uzależnieniami skierowanie nie jest potrzebne, terminy leczenia nie odstraszają i rozpoczęcie kuracji w trybie ambulatoryjnym nie stanowi aż tak wielkiego wyzwania.

Wytłumaczeniem tak niskiej zgłaszalności do placówek terapii uzależnień nie jest również tylko brak rozpoznawania problemu przez pacjenta. Amerykańskie dane pokazują, że jedynie 25 proc. osób, które rozpoznały u siebie problem w ciągu ostatniego roku, zgłosiło się po pomoc. 

Zadaniem lekarza jest postawienie diagnozy i zaproponowanie, a następnie wdrożenie, leczenia odpowiedniego do rozpoznania. Następny krok stanowi zmotywowanie pacjenta do przestrzegania zaleceń. Tymczasem zdarza się, że już w czasie pierwszego kontaktu z pacjentem popełniamy błędy utrudniające dalsze postępowanie. Poza tym w rozmowie z pacjentem uzależnionym dodatkowo pojawiają się specyficzne problemy utrudniające pracę i sprzyjające popełnianiu błędów.

1. Wartościowanie, czyli błąd sędziego

Od co najmniej 60 lat uważa się, że utrata kontroli nad przyjmowaniem substancji psychoaktywnych ma charakter chorobowy. Z samej definicji jest to zatem sytuacja niezawiniona, niepodlegająca wolnemu wyborowi pacjenta. Niestety wielu lekarzom, w tym także psychiatrom, bardzo trudno uwolnić się od głęboko zakorzenionych przekonań, że każdy jest w stanie sprawować kontrolę nad swoim zachowaniem. „Postawa sędziego jest jedną z najczęściej używanych postaw w stosunkach międzyludzkich. (…) Wartościując napotkanego człowieka, z góry determinuje się własne w stosunku do niego nastawienie emocjonalne” – ten cytat z „Poznania chorego” Antoniego Kępińskiego, który opisuje „błąd sędziego”, znakomicie obrazuje wyżej opisaną postawę. Zdecydowanie łatwiej nam zrozumieć i zaakceptować jako chorobowe zachowania pacjentów z psychozą, zaburzeniem nastroju czy obsesjami. Cierpienie tych osób wzbudza empatię, chęć szybkiego przyniesienia ulgi. Nie budzi wątpliwości, że objawy są niezawinione i nie podlegają woli pacjenta. Z osobami przyjmującymi substancje psychoaktywne jest zdecydowanie trudniej. W czasie badania psychiatrycznego nie stwierdzamy najczęściej objawów, które mogłyby usprawiedliwiać czy tłumaczyć podejmowanie aktywności powszechnie uważanych za szkodliwe dla pacjenta, ale także krzywdzących dla otoczenia. Pewne trudności może sprawiać zrozumienie i zaakceptowanie faktu, że stoi przed nami osoba, która utraciła zdolność wolnego wyboru i kierowania swoim zachowaniem w pewnym zakresie.

2. Niedoceniana terapia własna i superwizja

Wokół osób uzależnionych, a także ich rodzin, jest sporo głęboko zakorzenionych społecznych, kulturowych i moralnych stereotypów. Dość częstym grzechem osób zajmujących się pomaganiem jest zapominanie, że dorastali otoczeni tymi stereotypami i mitami, i mimo deklaratywnej akceptacji problemu, tolerancji i serdeczności, ulegają jednak głęboko ukrytym schematom, silnie zakorzenionym w doświadczeniu i wychowaniu. Niedocenionym elementem w procesie kształcenia psychiatrów i terapeutów uzależnień jest terapia własna i praca pod superwizją. W sytuacji braku dodatkowych czynników kontrolujących relację z pacjentem, często można popełnić błąd oceniania, traktowania problemowego używania substancji jako łamanie zasad moralnych, słabość charakteru czy brak chęci, wystarczającej motywacji do zmiany. Zdarza się także, że dochodzi do nieuświadomionego poszukiwania w relacji z pacjentem rozwiązania własnych problemów i potwierdzania przekonań zdobytych na podstawie własnego życia, a nawet zadośćuczynienia za krzywdy, których sami doświadczyliśmy.

Postawa taka, mimo że nieuświadomiona, utrudnia kontakt i budowanie zaufania pacjenta. Bojąc się odrzucenia lub krytyki, może on starać się ukryć, pomniejszyć lub zbagatelizować przyjmowanie używek.

3. Przekonanie o nieomylności

Innym błędem, który niestety pojawia się w postawie lekarzy, jest przekonanie o własnej nieomylności i niepodważalnej słuszności zaleceń terapeutycznych. Po postawieniu diagnozy przedstawia się zalecenia, nie zwracając uwagi na akceptację czy gotowość pacjenta do ich realizacji. W tej sytuacji nie jest on traktowany jak partner, z którego opinią, stanowiskiem i oczekiwaniami należy się liczyć. Spodziewamy się absolutnego posłuszeństwa w realizacji zaproponowanego programu terapeutycznego. Wydaje się, że szczególna łatwość takiej postawy pojawia się w kontakcie z pacjentem uzależnionym, którego objawy postrzegamy jako słabość, a nawet jako głupotę. Konsekwencją takiego stanowiska najczęściej jest odrzucenie przez pacjenta proponowanych działań.

4. Niedostateczna wnikliwość diagnostyczna

Wyzwaniem, z którym musi się zmierzyć chory, jest organizacja opieki zdrowotnej. Od wielu lat lecznictwo odwykowe i psychiatryczne funkcjonują oddzielnie.

Zarówno choroby psychiatryczne, jak i uzależnienia, są stygmatyzujące społecznie. W praktyce nadal spotyka się prośby pacjentów o zaświadczenia czy zwolnienia lekarskie, na których nie będzie widniała pieczątka psychiatry bądź określenie ośrodka ze słowem „psychiatryczny” w nazwie. Wydaje się jednak, że zaburzenia nastroju, o których coraz głośniej w środkach masowego przekazu, stopniowo torują chorobom psychicznym drogę do akceptacji społecznej i zrozumienia. Diagnoza uzależnienia ciągle jest faktem wstydliwym, ukrywanym. Często zdecydowanie łatwiej zgłosić się po pomoc do psychiatry czy psychologa z poradni zdrowia psychicznego, niż poradni odwykowej. U ponad 20 proc. osób cierpiących na zaburzenia psychiczne występują również problemy związane z piciem alkoholu, zaś gdy uwzględnimy wszystkie substancje uzależniające, ten odsetek będzie jeszcze większy.

Wydaje się, że bardzo często specjalistom nie udaje się rozpoznać uzależnienia. Jego neurobiologia sprawia, że w przebiegu pojawiają się dolegliwości i objawy charakterystyczne dla zaburzeń nastroju czy lękowych. Chorzy zgłaszają skargi na zakłócenia snu, napięcie, drażliwość, smutek, przygnębienie, trudności w pracy, problemy rodzinne. Stawiane rozpoznanie, np. depresji, często przynosi ulgę choremu, zwalnia z myślenia o problemowym przyjmowaniu alkoholu i odwleka podjęcie właściwych działań. Zaordynowane leczenie najczęściej nie przynosi oczekiwanej poprawy, mimo kolejnych propozycji terapeutycznych – nie widać efektu. Często w wywiadzie pojawia się informacja o poprzednich terapiach, które także nie przynosiły ulgi. Zdarza się, że nie padają pytania o substancje psychoaktywne, a jeżeli się pojawią, są przez pacjenta zbywane, bagatelizowane lub jego odpowiedzi nie budzą niepokoju u badającego. Warto w takiej sytuacji poprosić o rozmowę rodzinę.

Opisany powyżej błąd może mieć niekiedy charakter odwrotny. Kategorie diagnostyczne i stawianie rozpoznań mają na celu systematyzację wiedzy i dopasowanie najlepszego dostępnego leczenia. Jednak podejście oparte na poszukiwaniu kodu w ICD-10, odpowiadającego danemu pacjentowi, niesie ze sobą ryzyko zaszufladkowania i popełnienia błędu zaniedbania złożoności i wielopoziomowości problemów zdrowotnych. Wydaje się, że w poradniach psychiatrycznych zdecydowanie za rzadko rozpoznajemy problemowe przyjmowanie substancji psychoaktywnych, a prawie wcale tzw. uzależnienia behawioralne. Podobnie dzieje się w placówkach lecznictwa odwykowego, gdzie zwykle wszystkie dolegliwości zgłaszane przez pacjenta interpretuje się jako nawrót lub objawy głodu czy „suchego kaca”, a zapomina się o możliwości występowania drugiej choroby, np. zaburzeń lękowych, nastroju czy obsesyjno-kompulsywnych.

Dyrektywny styl pomagania często nieświadomie zmieniamy na autorytarny, co sprawia, że dajemy sobie prawo wiedzieć lepiej od pacjenta, że właśnie odczuwa głód alkoholowy, a jego protesty interpretować jako przejaw systemu zaprzeczeń.

U prawie 40 proc. uzależnionych od alkoholu występuje drugie zaburzenie psychiczne, które, nieleczone, będzie zdecydowanie pogarszało skuteczność leczenia odwykowego.

Najczęściej, gdy w poradni zdrowia psychicznego pojawią się podejrzenia, że chory może mieć problem np. z alkoholem, jedyną reakcją jest odesłanie go do poradni odwykowej. Zwykle nie pogłębia się wywiadu, nie diagnozuje gotowości do stawienia się w poradni leczenia uzależnień. Tymczasem z mojego osobistego doświadczenia wynika, że chorzy wybierają czasem poradnie bardzo odlegle od swojego miejsca zamieszkania, pracy, wstydząc się i bojąc, że mogą zostać przyłapani na korzystaniu z takich usług. Zalecając nieprzygotowanej osobie leczenie odwykowe, ryzykuje się, że przez bardzo długi czas nie tylko nie skorzysta ona z leczenia, ale także nie wspomni kolejnemu lekarzowi o problemie używania substancji psychoaktywnych. Konieczność stawienia się w specjalistycznym ośrodku odwykowym stanowi szczególny problem dla tzw. wysokofunkcjonujących uzależnionych. Niezbyt estetyczne, zlokalizowane w mało przyjaznych okolicach placówki i konieczność kontaktu z chorymi o niższym statusie zazwyczaj sprawiają, że osoby zamożne, zajmujące wysokie stanowiska, nigdy nie skorzystają z oferowanej pomocy, a nawet jeżeli, to wyjątkowo trudno będzie im zaakceptować proponowane formy terapii. Do ich dyspozycji pozostaje oczywiście oferta prywatnych ośrodków, ale zwykle niełatwo o rzetelną ocenę oferowanego przez nie programu terapeutycznego i profesjonalizmu jego realizacji. Niestety chęć utrzymania klienta i sprostania jego oczekiwaniom czasami odbija się niekorzystnie na stosowanym leczeniu.