Dostęp Otwarty

Dążymy do celu

Zastosowanie głębokiej stymulacji mózgu (DBS) w zaburzeniach nastroju

Dr n. med. Anna Z. Antosik-Wójcińska

Oddział Chorób Afektywnych, II Klinika Psychiatryczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Adres do korespondencji: Dr n. med. Anna Z. Antosik-Wójcińska, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Oddział Chorób Afektywnych F7, ul. Sobieskiego 9, 02-957 Warszawa, e-mail: aantosik@ipin.edu.pl

Trwają prace dotyczące możliwości zastosowania DBS w zaburzeniach psychicznych, szczególnie depresji lekoopornej. W artykule podsumuję stan dotychczasowej wiedzy, postaram się odpowiedzieć na pytanie o pozycję DBS w leczeniu depresji oraz rozstrzygnąć, jakie zagrożenia i możliwe korzyści związane są z wykorzystaniem głębokiej stymulacji mózgu. Wnioski powstały na podstawie przeglądu literatury dotyczącej DBS i wyników badań własnych prowadzonych w Klinice Neurochirurgii IPiN.

Mechanizm działania DBS

Od czasu pierwszego zastosowania DBS przez Poola w 1948 roku przez wiele lat o głębokiej stymulacji mózgu myślano głównie w kontekście neurologii, wykorzystując ją jako metodę terapeutyczną pozwalającą zmniejszyć nasilenie objawów ruchowych w takich jednostkach chorobowych jak choroba Parkinsona czy dystonia. Dopiero powtarzające się doniesienia o wpływie DBS na nastrój u operowanych z powodu schorzeń neurologicznych doprowadziły do intensyfikacji badań dotyczących DBS, jego mechanizmu działania, ryzyka wystąpienia działań niepożądanych, zarówno somatycznych, jak i psychiatrycznych, oraz prób zastosowania tej metody w leczeniu depresji.

Celem głębokiej stymulacji mózgu jest modulacja patologicznych obwodów neuronalnych w jądrach podstawy, oddziaływanie na nadaktywne struktury powodujące wyłączenie ich funkcji i wskutek tego zablokowanie patologicznych sprzężeń czynnościowych.

Podczas operacji wszczepienia stymulatora nie dokonuje się nieodwracalnego uszkodzenia OUN, zatem w każdej chwili istnieje możliwość jego wyłączenia i przerwania stymulacji, jednak sam pomysł wszczepiania stymulatora i oddziaływania za pomocą impulsów elektrycznych poprzez umieszczoną w obrębie stymulowanej struktury elektrodę budzi skojarzenia z mającymi dramatyczne konsekwencje, wykonywanymi w przeszłości, operacjami ablacyjnymi.

Dokładny mechanizm działania głębokiej stymulacji mózgu nie jest znany, jednak przypuszcza się, że oddziaływania odbywają się zarówno na poziomie pojedynczego neuronu, jak i makroobwodów neuronalnych, co przekłada się na zmiany dotyczące stężeń neurotransmiterów i wtórnych przekaźników.

Wyniki wielu badań przeprowadzonych głównie wśród pacjentów operowanych z powodu bardzo nasilonych i niepoddających się leczeniu farmakologicznemu objawów choroby Parkinsona wskazują, że sama operacja nie powoduje tak dużego ryzyka wystąpienia powikłań somatycznych, jak można byłoby się spodziewać po operacji neurochirurgicznej. Opisywane powikłania miały postać głównie zakażenia miejscowego wokół wszczepionych elementów, awarii generatora impulsów, przerwania przewodu łączącego generator impulsów z elektrodą, zdecydowanie rzadziej krwawień wewnątrzczaszkowych, powikłań związanych ze znieczuleniem czy w pojedynczych przypadkach wystąpienia napadów padaczkowych w następstwie interwencji neurochirurgicznej.[1] Hardesty Sackheim[2] szacują, że powikłania te dotykają od 1 do 4 proc. operowanych pacjentów, przy czym zwykle poddają się one leczeniu i nie pozostawiają trwałych następstw.

Biorąc pod uwagę, że leczenie DBS zarezerwowane jest dla najbardziej chorych i cierpiących pacjentów, którym nie można pomóc stosując inne, bardziej standardowe formy leczenia, nie wydaje się, aby samo ryzyko związane z operacją było czynnikiem dyskwalifikującym DBS jako metodę możliwą do zastosowania w psychiatrii.

Zdecydowanie więcej wątpliwości budzą ewentualne powikłania psychiatryczne związane z zastosowaniem DBS oraz to, czy rzeczywiście stymulacja mózgu może powodować poprawę nastroju, napędu, zmniejszenie lęku oraz ustąpienie anhedonii.

Wpływ DBS na nastrój – wnioski z badań prowadzonych w grupie pacjentów poddawanych głębokiej stymulacji mózgu w chorobie Parkinsona

Obserwacje dotyczące działania przeciwdepresyjnego DBS pochodzą głównie z badań prowadzonych wśród pacjentów operowanych z powodu nasilonych objawów choroby Parkinsona (PD). Biorąc pod uwagę rozpowszechnienie zaburzeń nastroju oraz zaburzeń lękowych w tej grupie chorych, przytoczone poniżej wyniki publikacji wydają się tym istotniejsze i tym dobitniej świadczą o wpływie DBS na stan psychiczny.

Ponieważ większość publikacji stanowią opisy kazuistyczne i badania przeprowadzone na niewielkich grupach chorych, w artykule odniesiono się do wyników metaanaliz, stanowiących bardziej wiarygodne źródło dowodów.

Small 5072

Tabela 1. Poprawa po zastosowaniu DBS

Small 4999

Tabela 2. Psychiatryczne działania niepożądane w grupie pacjentów poddawanych głębokiej stymulacji mózgu (n = 6573)

W przeprowadzonej przez Appleby’ego i wsp. metaanalizie uwzględniono wyniki 808 badań oceniających skuteczność i bezpieczeństwo stosowania głębokiej stymulacji mózgu w różnych jednostkach chorobowych.[3] Niemal wszyscy autorzy analizowanych prac stwierdzili u badanych poprawę w zakresie objawów neurologicznych, w tym przede wszystkim funkcji ruchowych (98,2 proc. publikacji) (tab. 1). Częstość występowania depresji określono jako 2-4 proc., manii 0,9-1,7 proc., szeroko pojmowanych zaburzeń emocjonalnych 0,1-0,2 proc. (tab. 2). W przeprowadzonej przez Appleby’ego metaanalizie,[3] obejmującej łącznie 10 339 pacjentów, autorzy ocenili ryzyko wystąpienia najpoważniejszego z możliwych działań niepożądanych, czyli myśli samobójczych, na 0,3-0,7 proc., a ryzyko podjęcia próby samobójczej na 0,16-0,32 proc., przy czym największe ryzyko samobójstwa było związane ze stymulacją wzgórza (VIM DBS) (5,4 proc.), nieco mniejsze ze stymulacją części wewnętrznej gałki bladej (GPi-DBS). Stymulację jądra niskowzgórzowego w pięciu na siedem analizowanych prac wiązano ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych.

Wprawdzie badanie obejmowało pacjentów poddawanych stymulacji z różnych powodów (PD, dystonia, bóle głowy, przewlekłe zespoły bólowe, padaczka, OCD, depresja), jednak dominującym rozpoznaniem była choroba Parkinsona (65,4 proc. pacjentów).[3]

Na 37 badań oceniających nasilenie objawów depresyjnych przed stymulacją i po jej zastosowaniu, w 11 badaniach (30 proc.) odnotowano znaczącą poprawę, w 20 poprawę nieistotną statystycznie (54 proc.), natomiast pogorszenie tylko w jednej z analizowanych prac (2,7 proc.). Jeśli chodzi o poprawę jakości życia – na 19 analizowanych publikacji w 18 wskazywano na poprawę w zakresie tego parametru.[3] (tab. 1) Również w badaniach analizujących wpływ DBS na nasilenie objawów lękowych autorzy większości prac (67 proc., czyli cztery z analizowanych prac) wskazywali na znaczącą poprawę, w żadnym z analizowanych badań nie stwierdzono, aby zastosowanie stymulacji głębokiej mózgu powodowało nasilenie lęku i niepokoju.

Podobne były wyniki badania przeprowadzonego przez Funkiewiez i wsp.[4] i obejmującego grupę 77 pacjentów poddanych stymulacji jadra niskowzgórzowego z powodu choroby Parkinsona. Autorzy pracy wykazali zmniejszenie nasilenia objawów depresyjnych, przejawiające się obniżeniem punktacji w skali depresji Becka (średni wynik przed wszczepieniem stymulatora 15,4, w rok po rozpoczęciu stymulacji średnia punktacja w BDI 11,5). Opisywana poprawa utrzymywała się przez cały okres trwania badania – w ocenie po trzech latach od operacji średni wynik w skali BDI wynosił 12,6.[4]

Ponieważ niewiele jest badań oceniających jednocześnie wpływ DBS na nasilenie objawów neurologicznych oraz na nastrój, napęd i nasilenie anhedonii, uwzględniających i analizujących ewentualne pojawienie się objawów maniakalnych oraz psychotycznych, zdecydowano się na przeprowadzenie badań własnych na ten temat. Ocena częstości występowania zaburzeń depresyjnych, maniakalnych i psychotycznych jako powikłania prowadzonej stymulacji pozwoliłaby na lepszy dobór kryteriów kwalifikacji do wszczepienia stymulatora, szersze zastosowanie tej metody i ewentualne zastosowanie w przyszłości DBS jako metody leczenia przeciwdepresyjnego w przypadku ciężkich, nieodpowiadających na leczenie zaburzeń.