Dążymy do celu
Nowoczesne metody leczenia depresji – DBS, VNS
Dr n. med. Anna Z. Antosik-Wójcińska
Lek. med. Anna Poleszczyk
W artykule omówimy bliżej zagadnienia głębokiej stymulacji mózgu (DBS) oraz stymulacji nerwu błędnego (VNS)
Depresja jest schorzeniem związanym nie tylko z ogromnym osobistym cierpieniem, ale też ze stratami zawodowymi, społecznymi i finansowymi, które dotykają nie tylko pacjentów, ale i ich bliskich, a w skali globalnej – całe społeczeństwo. Mając na uwadze, że co trzeci pacjent chorujący na depresję nie reaguje na leczenie farmakologiczne, należałoby ze zdwojonym wysiłkiem poszukiwać nowych metod terapeutycznych. Do stosowanych obecnie metod fizykalnych należą rTMS, tDCS (omówione w poprzednim numerze „Psychiatrii po Dyplomie”), DBS oraz VNS.
Głęboka stymulacja mózgu (DBS)
Zabieg głębokiej stymulacji mózgu został po raz pierwszy przeprowadzony przez Poola w 1948 roku.[1] Pacjentce cierpiącej na chorobę Parkinsona i towarzyszącą jej ciężką depresję implantowano wówczas elektrodę do jądra ogoniastego, uzyskując ogromną poprawę w zakresie objawów depresyjnych. W ciągu kolejnych dekad prowadzono intensywne badania dotyczące stymulacji u pacjentów z chorobą Parkinsona czy dystonią, a uzyskane wyniki, szczególnie w kontekście obserwowanej poprawy stanu psychicznego, doprowadziły do prób zastosowania DBS w zaburzeniach psychicznych.
Zasadą działania DBS jest przesyłanie przez generator umieszczony pod skórą klatki piersiowej impulsów elektrycznych przewodzonych przez przewód łączący do elektrody, której zakończenie znajduje się w strukturach głębokich mózgowia, zwykle jądrach wzgórza.
Wprawdzie dokładny mechanizm działania głębokiej stymulacji mózgu nie jest znany, jednak na podstawie dotychczasowych wyników badań można stwierdzić, że oddziaływania odbywają się na trzech poziomach:
- pojedynczego neuronu,
- makroobwodów neuronalnych,
- zmian neurochemicznych.
W oddziaływaniu na poziomie pojedynczego neuronu kluczowe znaczenie ma:
- blok depolaryzacyjny,
- hamowanie synaptyczne,
- depresja synaptyczna.
Wskutek refrakcji stymulacji prądem o wysokiej częstotliwości dochodzi do inaktywacji napięciowych kanałów sodowych, co z kolej prowadzi do blokowania kolejnych potencjałów czynnościowych. Neuron staje się zatem niepobudliwy.[2]
Zasadą działania hamowania synaptycznego jest wydzielanie przez interneurony neurotransmiterów hamujących, głównie kwasu γ-amino-masłowego (GABA), które blokują wystąpienie potencjału czynnościowego.[3,4]
Depresja synaptyczna jest powodowana zahamowaniem wydzielania neurotransmitera do przestrzeni synaptycznej.[5]
Stymulacja określonych obszarów, różnych w zależności od jednostki chorobowej, powoduje wyłączenie funkcji struktur, które wykazują nadaktywność oraz wtórne zmiany w obrębie pętli neuronalnej i wyrównanie metabolizmu w obrębie kory mózgowej.[1] Celem głębokiej stymulacji mózgu jest zatem modulacja patologicznych obwodów neuronalnych w jądrach podstawy i wskutek tego zablokowanie patologicznych sprzężeń czynnościowych.
Metoda budzi wprawdzie skojarzenia z zabiegami ablacyjnymi przeprowadzanymi w przeszłości, z ogromną liczbą powikłań, które im towarzyszyły, jednak DBS nie wiąże się z nieodwracalnym uszkodzeniem OUN; w każdej chwili możliwe jest przerwanie stymulacji (wyłączenie stymulatora), niski jest także odsetek powikłań obserwowanych po zabiegu.
Głównymi wadami głębokiej stymulacji mózgu są: dochodzący do kilkudziesięciu tysięcy złotych koszt zestawu stymulującego, konieczność okresowej wymiany baterii (różna w zależności od typu stymulacji), wymagane liczne wizyty kontrolne po zabiegu, mające również na celu dobranie odpowiednich parametrów stymulacji, oraz ryzyko związane z samym przeprowadzeniem operacji neurochirurgicznej.
Powikłania związane z zabiegiem to:
- zakażenie wokół wszczepionych elementów,
- awarie generatora impulsów,
- przerwanie przewodów,
- przemieszczenie elektrod,
- krwotoki śródmózgowe,
- napady padaczkowe (rzadko).[1]
Szacuje się, że[6] powikłania występują u 1 do 4 proc. operowanych pacjentów, przy czym większość stanowią ich łagodne formy, które poddają się leczeniu i nie pozostawiają trwałych następstw. O ile można w odniesieniu do operacji obejmującej OUN mówić o metodach bezpiecznych, to DBS należałoby zaliczyć do metod związanych z relatywnie niewielkim ryzykiem okołooperacyjnym.
W 1997 roku FDA zaakceptowała głęboką stymulację mózgu jako metodę leczenia w drżeniu samoistnym, w 2002 roku w chorobie Parkinsona, w 2003 roku w dystonii, zaś na początku 2009 roku dopuściła stymulację DBS do stosowania w terapii zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych.
Trwają intensywne badania dotyczące zastosowania DBS w leczeniu padaczki lekoopornej, bólu przewlekłego, drżenia w przebiegu stwardnienia rozsianego, zespołu Tourette’a, a także rozmaitych zaburzeń sfery psychicznej.[7,8] O ile w odniesieniu do zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych DBS jest uznaną metodą terapeutyczną, o tyle w pozostałych wskazaniach psychiatrycznych, w tym w odniesieniu do depresji czy uzależnień, jest to wciąż metoda eksperymentalna o nieudowodnionej skuteczności.