Wpływ wybranych czynników ryzyka na wystąpienie próchnicy wczesnego dzieciństwa (1)

drobnoustroje bytujące w płytce bakteryjnej. ¹ Próchnica zębów została zakwalifikowana do chorób społecznych i cywilizacyjnych ze względu na powszechność występowania oraz konsekwencje dla organizmu. ⁴¹

Próchnica wczesna (caries praecox) jest to typ próchnicy charakterystyczny dla dzieci najmłodszych. Amerykańska Akademia Stomatologii Dziecięcej (AAPD) i Towarzystwo Stomatologów Amerykańskich (ADA) określiło mianem próchnicy wczesnej (ECC – early childhood caries) stan, w którym stwierdza się obecność jednego lub więcej zębów mlecznych dotkniętych próchnicą, usuniętych z jej powodu lub wypełnionych u dziecka do 71. m.ż. (ryc.1). ²

Ryc. 1. Całkowite zniszczenie koron zębów 51, 61, 62 z powodu ECC u czteroletniego pacjenta.

Wyróżnia się również szczególnie ciężką postać choroby, o bardzo ostrym i nietypowym przebiegu (S-ECC – severe early childhood caries), gdy:

• próchnica występuje na powierzchniach gładkich zębów u dzieci poniżej 3. r.ż.,
• u dziecka w wieku trzech lat proces próchnicowy dotyczy przynajmniej czterech powierzchni zębów,
• u dziecka w wieku czterech lat proces próchnicowy obejmuje pięć powierzchni zębów,
• u dziecka w wieku pięciu lat procesem próchnicowym dotkniętych jest sześć i więcej powierzchni zębów. ²
  
  

ECC dotyczy specyficznych powierzchni zębów. Zazwyczaj obserwuje się zaawansowaną próchnicę górnych siekaczy, potem górnych i dolnych pierwszych trzonowców, a następnie innych grup zębów. Dolne zęby sieczne są najczęściej wolne od próchnicy, dzięki przepływowi śliny ze ślinianki podjęzykowej oraz ochronnemu kontaktowi ze strony warg i języka podczas karmienia.

ECC prowadzi do bólu oraz przedwczesnej utraty zębów oraz skutkuje zaburzeniami odżywiania, zaburzeniami snu i artykulacji mowy, wadami zgryzu, chorobami ogólnoustrojowymi, niską samooceną i odrzuceniem społecznym. ¹³

Na wystąpienie próchnicy wpływ mają cztery główne czynniki etiopatologiczne. Są nimi:

• bakterie rozkładające węglowodany do kwasów,
• spożywane cukry,
• podatność gospodarza,
• odpowiednio długi czas współdziałania tych czynników. ¹
  
  

Pierwszym etapem rozwoju ECC jest zasiedlenie jamy ustnej przez bakterie Streptococcus mutans. Stanowią one 30 proc. flory bakteryjnej płytki u dzieci z chorobą próchnicową. U dzieci wolnych od próchnicy stanowią poniżej 0,1 proc. bakterii płytki. ¹⁸ Czas pomiędzy 19. a 31. m.ż. nazywany jest oknem infekcyjności, wtedy też następuje najintensywniejsza kolonizacja jamy ustnej przez paciorkowce zmienne.

Kolejnym czynnikiem etiopatologicznym próchnicy są węglowodany. Do powstania choroby próchnicowej niezbędny jest – równoczesny z podażą węglowodanów – udział bakterii. Mają one zdolność fermentacji węglowodanów do kwasów, a te z kolei demineralizują tkanki twarde zęba i zapoczątkowują proces próchnicowy. Najczęściej metabolizowanym cukrem, ze względu na jego dostępność, jest sacharoza. Dodatkowo zwiększa ona lepkość płytki, poprawia adherencję drobnoustrojów do powierzchni zębów i sprzyja ich kolonizacji. Należy jednak pamiętać, że bakterie próchnicotwórcze zdolne są do metabolizowania wszystkich węglowodanów, z gotowaną skrobią włącznie. ¹⁹

Podatność zębów zależy od ich budowy morfologicznej i histologicznej. Szkliwo i zębina zębów mlecznych są o połowę cieńsze i mniej zmineralizowane niż tkanki zębów stałych. Mineralizacja zębów mlecznych rozpoczyna się w 4. miesiącu życia płodowego, a kończy dopiero po roku od wyrznięcia zęba. Może być zaburzana przez czynniki oddziałujące na ciężarną matkę i dziecko w tym okresie. ²⁰

Dla zapoczątkowania procesu próchnicowego powyższe czynniki etiopatologiczne muszą zaistnieć w tym samym czasie. Dłuższe i częstsze procesy demineralizacyjne wskutek bakteryjnej fermentacji cukrów będą powodowały szybsze pojawienie się choroby próchnicowej.

Wielu autorów analizowało związek między stanem zdrowia jamy ustnej dzieci i różnymi czynnikami ryzyka związanymi z wystąpieniem ECC. Za najważniejsze czynniki ryzyka uznano:

• zachowania dietetyczne (sposób karmienia, częstotliwość jedzenia/picia w nocy, zasypianie z jedzeniem/piciem, podjadanie lub popijanie między głównymi posiłkami, nocne karmienie, podawanie w nocy słodkich napojów),
• czas wprowadzenia i częstotliwość wykonywania zabiegów higienicznych w jamie ustnej dziecka,
• czynniki ogólne związane z dzieckiem, takie jak wcześniactwo, pochodzenie z ciąży mnogiej,
• wiek matki w chwili porodu,
• wykształcenie rodziców,
• poziom wiedzy prozdrowotnej rodziców,
• status materialny rodziny,
• termin pierwszego ząbkowania,
• częste choroby dziecka. ^{7, 10, 13, 14}
  
  

Znajomość tych czynników i ich wpływu na ECC powinna być ważna dla każdego stomatologa. Wyniki wielu badań pokazują, jak błędy (często nieświadome), które popełniają rodzice w opiece nad małym dzieckiem, niekorzystnie wpływają na stan zdrowia jego jamy ustnej. Wnioski płynące z przeprowadzenia różnych programów profilaktycznych podkreślają fakt, że odpowiednia wiedza przekazana we właściwym momencie pozwala zmniejszyć nasilenie choroby lub nawet całkiem jej uniknąć. Własne obserwacje pokazały, że informacje o ECC oraz o czynnikach ryzyka tej choroby, powszechnie dostępne dla rodziców, są zbyt powierzchowne i nie dają im pełnej wiedzy na ten temat. Tu jest właśnie miejsce działań dla stomatologa. Mając kontakt z dzieckiem i jego rodzicami, może przekazać im właściwe informacje, ocenić poziom ich wiedzy prozdrowotnej i poprawić go. Może wdrożyć pewne działania lub zmobilizować rodziców do ich wykonywania. Im wcześniej to się stanie, tym lepiej, bo łatwiej będzie zapobiegać, niż leczyć już powstałą chorobę.

Pojawia się pytanie: jak i kiedy dotrzeć do rodziców małych dzieci, żeby wdrożyć edukację prozdrowotną. Zgodnie z zaleceniami AAPD i EAPD (Europejska Akademia Stomatologii Dziecięcej) pierwsza wizyta w gabinecie stomatologicznym powinna odbyć się w ciągu sześciu miesięcy od rozpoczęcia mlecznego ząbkowania, ale koniecznie przed ukończeniem pierwszego roku życia. Wczesny kontakt ze stomatologiem umożliwi ocenę ryzyka wystąpienia próchnicy oraz korektę nawyków dietetycznych i wykonywanych u dziecka zabiegów higienicznych. Rodzice będą mogli otrzymać wszystkie niezbędne informacje. W opinii wielu lekarzy (w tym autorek pracy) wizyta ta powinna odbyć się jeszcze wcześniej – w okresie ciąży – ze względu na to, że ciężarna matka z reguły troszczy się o zdrowie swoje i dziecka, którego oczekuje. Gomez i wsp. ⁵² zauważyli, że najłatwiej motywuje się matki oczekujące dziecka. Są otwarte i chętnie przyswajają przekazywaną im wiedzę. Nie muszą zmieniać nawyków w późniejszej opiece nad niemowlęciem, bo od razu postępują prawidłowo – zgodnie z tym, czego się nauczyły. Rodzice polskich dzieci, co potwierdza wiele badań, mają niestety niewystarczającą wiedzę dotyczącą próchnicy. Zdarza się i tak, że dysponują potrzebnymi informacjami, ale brakuje im motywacji do podjęcia działań (np. do zmiany diety czy do wprowadzenia zabiegów higienicznych). Istnieje potrzeba regularnego edukowania rodziców/opiekunów, wspierania ich i pomagania im w dbaniu o zdrowie własne i najbliższych. Bardzo ważna jest współpraca stomatologa z pediatrą, który opiekuje się dzieckiem. Wydaje się, że ze względu na odpowiedzialność za zdrowie małego pacjenta i na zaufanie, jakim cieszy się u rodziców, to on właśnie powinien namawiać, a potem wymagać od nich stomatologicznych badań kontrolnych dziecka. I to on odpowiednio wcześnie powinien skierować zdrowe, tj. wolne od próchnicy, dziecko do lekarza dentysty. Intensywne motywowanie rodziców nie będzie dla pediatry zbyt trudne, a przecież skuteczność działań profilaktycznych w dużej mierze zależy właśnie od tego. Zadanie to mogą przejąć również ginekolodzy, którzy skierują do stomatologa ciężarną mamę i wtedy od niego usłyszy ona wszystkie potrzebne informacje. Ważne, żeby dzieci wraz z rodzicami trafiały do gabinetów stomatologicznych odpowiednio wcześnie. Przykład Finlandii, w której prawie wszystkie dzieci zgłaszają się na pierwszą wizytę do dentysty około szóstego miesiąca życia, a na drugą po kolejnych sześciu pokazuje, że jest to możliwe. ⁴² Z wyników wielu prac wynika, że zaledwie 30 proc. polskich trzylatków miało za sobą pierwszy kontakt z lekarzem dentystą, przy czym duża część z nich zgłaszała się do gabinetu z powodu próchnicy, bólu czy „czarnych plamek” ³¹ . Zachowania takie mogą wynikać z braku wiedzy rodziców o terminie pierwszej wizyty dziecka w gabinecie. Rodzice długo nie dostrzegają zmian próchnicowych u swoich dzieci, często je bagatelizują albo w ogóle nie sprawdzają stanu ich uzębienia ^{43, 44} .

Poniżej zostaną omówione poszczególne czynniki ryzyka i ich wpływ na ECC.

Dieta

Wśród czynników etiologicznych próchnicy wczesnego dzieciństwa ogromną wagę przykłada się do czynników miejscowych związanych z nieprawidłowymi nawykami żywieniowymi. Częste spożywanie węglowodanów, przy braku odpowiedniej higieny jamy ustnej, mocno zwiększa intensywność procesu próchnicowego. Nawet terminy bottle caries, baby bottle syndrom, nursing caries, używane dotychczas zamiennie z pojęciem „próchnicy wczesnej”, wskazywały na zależność choroby próchnicowej od sposobu karmienia. Dlatego najczęściej analizowanymi czynnikami ryzyka ECC są te związane ze sposobem odżywiana dzieci, takie jak:

• sposób karmienia: naturalne, sztuczne,
• długość jego trwania,
• częstotliwość spożywania posiłków.
  
  

Niewątpliwie najbardziej optymalnym sposobem żywienia jest karmienie naturalne. Pokarm matki zapewnia dostarczenie wszystkich składników potrzebnych do prawidłowego rozwoju dziecka. Zawiera liczne enzymy, hormony, peptydy, sole mineralne, witaminy, czynniki bioaktywne pełniące funkcje obronne oraz warunkujące prawidłowe dojrzewanie narządów i organów. ¹¹ WHO zaleca wyłączne karmienie piersią do 6. m.ż. i utrzymywanie tego sposobu karmienia do 2. r.ż. z jednoczesnym wprowadzaniem innych pokarmów. AAPD podkreśla, że nocne karmienie piersią lub butelką może przyczynić się do rozwoju ECC, wskutek czego zaleca ona ograniczenie tego do 12. m.ż. lub do czasu wyrznięcia się pierwszych zębów. ¹⁴ W piśmiennictwie nie ma zgodności co do wpływu karmienia naturalnego na stan uzębienia najmłodszych dzieci. Wielu autorów wskazuje na istotnie wyższą intensywność próchnicy u dzieci karmionych piersią ponad 12 miesięcy, w porównaniu z dziećmi karmionymi krócej. ^{12, 16, 21} Według niektórych to ryzyko wystąpienia próchnicy u dzieci karmionych piersią powyżej 18 miesięcy jest nawet trzy razy większe od ryzyka tych, które były karmione tylko do 18. m.ż. ²² Są też jednak doniesienia takich badaczy, ^{3, 17} którzy powiązania przedłużonego karmienia piersią z występowaniem ECC nie wykazali. Lavigne ¹⁴ poddała ocenie szereg publikacji analizujących powyższy problem i nie uzyskała jednoznacznej odpowiedzi co do wpływu karmienia piersią na powstanie ECC. Opisała natomiast korzystny mechanizm karmienia naturalnego, w którym to brodawka sutkowa jest zasysana w taki sposób, że mleko trafia bezpośrednio do gardła dziecka, w przeciwieństwie do karmienia butelką, gdzie zęby są obmywane mlekiem. Lavigne wysunęła wniosek, że pojawienie się ECC nie powinno determinować decyzji o zaprzestaniu karmienia piersią, ponieważ nie ma ostatecznych dowodów na bezpośredni związek między tymi czynnikami. W jej opinii najważniejszymi faktorami predysponującymi do powstania próchnicy wczesnej jest dieta bogata w cukry i podjadanie między posiłkami. Trzeba jednak zwrócić szczególną uwagę na częstotliwość karmień. Mimo że laktoza ma umiarkowaną kariogenność i mleko nie jest uważane za próchnicotwórcze, to jednak wysoka częstotliwość jego spożywania wraz z długim czasem zalegania na powierzchniach zębów będą znacząco obniżać pH płytki. Z obserwacji autorek wynika, że dzieci karmione naturalnie powyżej 12. miesiąca otrzymują pokarm mamy na żądanie wiele razy w ciągu dnia i w nocy. Nierzadko śpią z brodawką w ustach. W takim przypadku nawet laktoza o przeciętnym działaniu próchnicotwórczym, ale dostarczana bardzo często, doprowadzi do powstania choroby próchnicowej.

Przedłużone karmienie butelką, trwające powyżej 2. r.ż., również jest istotnym czynnikiem ryzyka ECC. Według Szczepańskiej choroba próchnicowa dotyczyła aż 90 proc. dzieci karmionych butelką powyżej 2. r.ż., a tylko 54 proc. dzieci karmionych butelką krótko – do 1. r.ż. ⁸ Potwierdzają to również wyniki innych badań.

Kolejny aspekt wpływu diety na stan uzębienia to częstotliwość i czas spożywanych posiłków. Na wystąpienie ECC szczególnie mocno wypływa podawanie słodzonych pokarmów i napojów podczas snu nocnego, ponieważ pozostają one na powierzchni zębów przez dłuższy czas, znacznie dłuższy niż byłoby to w ciągu dnia. Jest to spowodowane tym, że w nocy występuje zmniejszone wydzielanie śliny, co znacząco utrudnia usuwanie i neutralizację kwasów powstałych z dostarczonych węglowodanów. Podobnie dzieje się w przypadku zasypiania z piersią lub z butelką mleka, soku, herbaty w ustach. Fakt ten został odnotowany przez wielu autorów. Obserwowali oni, że próchnica częściej dotyczyła dzieci, które nocą otrzymywały pokarm lub słodki napój ²⁶ oraz że choroba próchnicowa przebiegała u nich z większą intensywnością. ¹⁷ Również dzieci zasypiające z butelką częściej chorują na ECC (nawet 90 proc. z nich ma ECC), a przebieg jest szybszy i intensywniejszy (Szczepańska). ⁸ Zaleganie pokarmu w czasie snu oraz zmniejszone nocą wydzielanie śliny negatywnie wpływają na proces próchnicowy, a przy tym podawanie butelki ze słodkim napojem jest nawykiem trudnym do wyeliminowania. Tym bardziej trzeba kontrolować dietę małych dzieci pod tym kątem i motywować rodziców do zmiany przyzwyczajeń. Gdyby rodzice odwiedzili gabinet stomatologiczny wcześnie (np. w pierwszym roku życia dziecka), łatwiej wprowadziliby korekty, bo młodszemu dziecku łatwiej jest zmienić nawyki, a w wielu przypadkach od razu stosowaliby prawidłowe zachowania i nocą podawaliby dziecku do picia tylko wodę.

Wpływ częstego spożywania słodyczy na stan uzębienia małych dzieci jest powszechnie znany, w przeciwieństwie do wpływu na ECC karmienia butelką czy piersią. Wyniki wielu badań potwierdzają, że im wyższa częstość spożywania słodyczy, tym wyższe są wskaźniki próchnicy. ^{4, 21, 17}

Z wyników powyższych badań wynika, że sposób karmienia jest mniej istotny. Najważniejsza jest częstotliwość podawania posiłków, zarówno w dzień, jak i w nocy. Uwzględniając oczywiście wiek dziecka, matki powinny stopniowo wprowadzać przerwy między posiłkami dzieci. Szczególnie ważna jest przerwa nocna, ze względu na ograniczony nocą proces neutralizacji kwasów przez ślinę. AAPD rekomenduje wprowadzenie picia z kubeczka już około 6. m.ż., bo taki sposób zapewnia krótszy czas kontaktu napoju z zębami. Zaleca również szybkie wprowadzenie łyżeczki, aby około 12.-14. m.ż. dziecka można było całkowicie odstawić butelkę. W opinii pediatrów, dla dzieci 10-12-miesięcznych korzystne jest spożywanie czterech-sześciu posiłków w ciągu dnia, z zachowaniem przerwy nocnej i bez podawania dodatkowych przekąsek. Dieta dziecka w tym wieku powinna składać się z: dwudaniowego obiadu, deseru i trzech posiłków z mleka. ²⁷ Po okresie niemowlęcym powinno się dążyć do stopniowego eliminowania przekąsek. Produkty spożywcze o wysokim potencjale próchnicotwórczym, także soki, powinny być podawane bezpośrednio po głównych posiłkach. Jednocześnie należałoby dążyć do znacznego ograniczenia podaży cukrów zawartych w dosładzanej żywności ze względu na ryzyko wystąpienia zarówno próchnicy, jak i otyłości. Pomiędzy posiłkami w ciągu dnia oraz w nocy, dzieci powinny otrzymywać do picia czystą wodę ze względu na jej pozytywny wpływ zarówno na ogólny stan zdrowia, jak i na uzębienie. Według Qui ⁵³ popijanie wody w ciągu dnia obniża prawdopodobieństwo wystąpienia ECC. Taki schemat żywienia opracowany przez dietetyków dziecięcych ma również bardzo korzystny wpływ na stan zdrowia jamy ustnej. Ograniczone jest bowiem zarówno nocne karmienie, jak i popijanie czy podjadanie. Wyniki badań wskazują, że duża grupa polskich dzieci niestety nie jest tak karmiona, stąd tak wysoka częstość występowania próchnicy u dzieci najmłodszych. Podsumowując wyniki powyższych badań – ECC dotyczy najczęściej dzieci:

• z przedłużonym karmieniem butelką (w nocy i w dzień),
• z przedłużonym karmieniem naturalnym, zwłaszcza w nocy,
• zasypiających z pokarmem lub napojem w ustach,
• jedzących i popijających często w ciągu dnia.

Wiek matki i ojca

Wielu badaczy oceniało wpływ wieku matki w chwili porodu na stan uzębienia ich dzieci, ale uzyskiwali odmienne wyniki. Niektórzy zauważali częstsze występowanie próchnicy u dzieci matek, które rodziły przed 25. r.ż. w porównaniu z matkami starszymi. ⁶ Mniejsze ryzyko zachorowalności na próchnicę u dzieci matek dojrzałych wiąże się z prawdopodobną większą odpowiedzialnością za stan zdrowia dzieci. Inni odmiennie odnotowywali zależność: że im starsza była rodząca, tym wyższe było nasilenie próchnicy u jej dziecka. ⁵ Również ocena wpływu wieku ojca na wystąpienie ECC nie jest jednoznaczna. W obu przypadkach trzeba zauważyć, że to nie wiek rodziców, ale ich poziom wiedzy prozdrowotnej wpływa na stan uzębienia.

Wykształcenie matki

Wspomniany powyżej poziom wiedzy prozdrowotnej może zależeć od wykształcenia, dlatego w piśmiennictwie podkreśla się związek wykształcenia rodziców i występowania próchnicy u ich dzieci. Wyższe wykształcenie matek najczęściej wpływa na niższą frekwencję próchnicy u potomstwa, bo, cytując wyniki wielu badań: matka z wykształceniem wyższym ma większą świadomość prozdrowotną. ^{6, 7, 8} W piśmiennictwie przeważa opinia, że to postawa matki jest warunkiem utrzymania zdrowia jamy ustnej u potomstwa.

Status socjalno-ekonomiczny

O wpływie sytuacji materialnej na frekwencję i intensywność próchnicy donoszą zarówno polscy, jak i zagraniczni badacze. Z ich badań wynika, że zdecydowana większość dzieci z próchnicą pochodzi z rodzin o złej, niewystarczającej lub dostatecznej sytuacji materialnej. Dzieci te osiągają najwyższe wartości wskaźników higieny i średnich liczb PUW_z. ^{28, 29} Gibson i wsp. ³⁰ badający brytyjskie dzieci stwierdzili, że na wystąpienie próchnicy u dzieci w wieku 1,5-4,5 roku większy wpływ miała klasa społeczna, z której pochodziły, niż ilość słodkich przekąsek, które spożywały. Znacznie rzadziej obserwuje się zależność odwrotną, gdzie wyższa frekwencja próchnicy dotyczy dzieci z rodzin dobrze sytuowanych w porównaniu z biedniejszymi. Taką właśnie zależność wykazali np. Du i wsp. ²⁵ .

Czas ząbkowania

Istotnym czynnikiem ryzyka w badaniach wielu autorów okazało się wczesne ząbkowanie. Mniej zmineralizowane tkanki zębów dzieci przedwcześnie ząbkujących są bardziej podatne na działanie czynników próchnicotwórczych. Szczepańska, ⁸ Proc i wsp. ²¹ oraz Sobiech i wsp. ⁵ doszli do zbliżonych wniosków: najwyższe nasilenie choroby próchnicowej miały dzieci ząbkujące przed 6. m.ż. w porównaniu z dziećmi ząbkującymi po 12. m.ż. (PUW_z odpowiednio 3,0 i 2,0).

Czynniki ogólne

• Związane z matką: patologiczny przebieg ciąży, nieprawidłowe odżywianie, zła sytuacja socjalna, ubogobiałkowa dieta, niedobory witamin (zwłaszcza A, D, C) oraz pierwiastków (Ca, P, Fe).
• Związane z dzieckiem, które zwiększają ryzyko próchnicy, są następujące: wcześniactwo, pochodzenie z ciąży mnogiej, choroby przebyte przez dziecko w pierwszym okresie życia.
  
  

Analizując czynniki ryzyka ECC, koniecznie trzeba zwrócić uwagę na fakt, że niektóre z nich, np. wiek rodziców, czas ząbkowania, są niezależne, ale już na sposób żywienia dziecka jego rodzice mają ogromny wpływ. Przy niewielkich zmianach w zachowaniach żywieniowych można mocno obniżyć ryzyko wystąpienia choroby próchnicowej. Podobnie jest z wykonywaniem zabiegów higienicznych w jamie ustnej dziecka. To od postawy rodziców w tym względzie zależy, czy ich dziecko będzie miało próchnicę.