Dostęp Otwarty

Chirurgia urazowa

Diagnostyka i leczenie ostrego zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych

Grzegorz Kierzynka, Krzysztof Słowiński

Klinika Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Adres do korespondencji: dr. n. med. Grzegorz Kierzynka, Klinika Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej Uniwersytetu im. Karola Marcinkowskiego, ul. Szwajcarska 3, 61-265 Poznań

Chirurgia po Dyplomie 2013; 8(3): 38-44

Wprowadzenie

Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych (ZCPP) jest stanem rozwijającym się w czasie, w którym w następstwie wzrostu ciśnienia w obrębie zamkniętego przedziału anatomicznego kończyny dochodzi do zaburzenia krążenia krwi, unerwienia i czynności mięśni [1-3]. Jeśli nie zostanie podjęte leczenie, w pełni rozwinięty ZCPP prowadzi do niedokrwienia, a następnie martwicy, przykurczy mięśni i zwłóknienia oraz nieodwracalnego upośledzenia czynności zajętej części kończyny [4].

Synonimami ZCPP są: zespół ciasnoty międzypowięziowej, zespół ciasnoty śródpowięziowej, zespół ciasnoty powięziowej i zespół przedziału powięziowego.

Rodzaje ZCPP

Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych występuje w dwóch postaciach [1]. Są nimi:

  1. postać ostra – (ostry zespół ciasnoty przedziałów powięziowych, OZCPP), najczęściej towarzysząca urazom,
  2. postać przewlekła – występująca najczęściej u sportowców w trakcie wysiłku angażującego mięśnie zajętej grupy i objawiająca się ostrym, silnym bólem, któremu mogą towarzyszyć kurcze, a także wyczuwalny obrzęk oraz napięcie mięśni zajętej grupy.

Postać przewlekła nie doprowadza jednak do niszczenia mięśni. Intensywne ćwiczenia fizyczne związane z pracą mięśni goleni mogą zwiększyć ciśnienie w jej przedziałach powięziowych i powodować miejscowe zaburzenia krążenia krwi. Z chwilą, gdy dopływ krwi nie może sprostać zapotrzebowaniu mięśni, chory musi przerwać wykonywanie ćwiczeń lub pracy [3]. Postać przewlekła dotyczy zazwyczaj grupy przedniej i bocznej mięśni goleni. W czasie trwania bólu czynne zginanie stopy jest utrudnione. Cechą charakterystyczną jest ustępowanie bólu po odpoczynku. Przewlekły ZCPP jest prawdopodobnie następstwem sumujących się mikrourazów lub narastających obciążeń treningowych i powiększenia objętości mięśni [5]. Istotnym elementem różnicującym przewlekły ZCPP z zaburzeniami naczyniowymi jest to, że w jego przebiegu nie występują zaburzenia neurologiczne ani zmiany tętna na tętnicy grzbietowej stopy nawet na szczycie bólu [5].

Przyczyny OZCPP

Do powstania OZCPP przyczyniają się:

  1. złamanie, krwiak i wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych,
  2. stłuczenie tkanek, zmiażdżenie kończyny,
  3. uszkodzenie dużego naczynia, zwłaszcza tętniczego,
  4. zwężające przestrzeń zszycie ubytków powięziowych i skóry,
  5. założenie zbyt ciasnego opatrunku okrężnego, zwłaszcza gipsowego,
  6. oparzenia, zwłaszcza okrężne,
  7. oparzenia elektryczne,
  8. uszkodzenie reperfuzyjne w przebiegu rewaskularyzacji,
  9. ukąszenia,
  10. rany postrzałowe,
  11. uszkodzenia niedokrwienne:
    • zakrzep lub zator dużej tętnicy,
    • niedrożność dużej tętnicy,
  12. długotrwałe utrzymywanie kończyny w pozycji przymusowej podczas operacji,
  13. zastosowanie pneumatycznej opaski uciskowej,
  14. pneumatyczne spodnie przeciwwstrząsowe,
  15. wstrząs i przetaczanie dużych objętości płynów,
  16. pozanaczyniowe podanie płynów głównie na przedramieniu, nieprawidłowe wkłucie śródkostne i podanie płynów do żyły podudzia [1,2,4,6,7].

Około 50% przypadków ZCPP powstaje w następstwie złamań i częściej dotyczy kończyny dolnej, przede wszystkim podudzia [8,9]. Złamanie z przemieszczeniem, zwłaszcza powszechnie występujące złamanie kości piszczelowej i strzałkowej oraz złamanie nadkłykciowe kości ramiennej, jest wiodącą przyczyną OZCPP [4]. Kolejną przyczyną mogą być złamania otwarte, głównie pierwszego i drugiego stopnia według klasyfikacji Gustilo-Andersona.

Nagła niedrożność dużej tętnicy zaopatrującej kończynę bywa nie tylko skutkiem zatoru lub ostrej zakrzepicy tętnic, lecz również następstwem obrażeń tętnic (w wyniku ich przecięcia, ucisku z zewnątrz przez odłam kostny lub krwiak, odwarstwienia po pęknięciu błony wewnętrznej) i prowadzi do ostrego niedokrwienia kończyny [10].

Matsen wyróżnił trzy przyczyny OZCPP [1,3]. Są nimi:

  1. zmniejszenie objętości przedziału powięziowego w wyniku:
    • zbyt ciasnego zszycia powięzi,
    • założenia zbyt ciasnego opatrunku,
    • miejscowego ucisku zewnętrznego,
  2. zwiększenie zawartości przedziału w następstwie:
    • krwawienia
      • po uszkodzeniu naczyń,
      • w przebiegu zaburzenia krzepnięcia,
    • zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych
      • w obrzęku poniedokrwiennym,
      • z powodu nadmiernej pracy mięśni,
      • po urazie,
      • po oparzeniu,
      • w następstwie działania leków podanych do światła naczyń,
      • w następstwie zabiegu operacyjnego,
  3. wzrost ciśnienia w naczyniach:
    • podczas nadmiernej pracy mięśni,
    • z powodu upośledzenia odpływu żylnego,
    • w następstwie przerostu mięśni,
    • w następstwie infuzji,
    • w przebiegu zespołu nerczycowego.

Patofizjologia OZCPP

Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych powstaje w wyniku zwiększenia ciśnienia w obrębie zamkniętej anatomicznie przestrzeni, jaką jest przedział powięziowy [8].

Średnie ciśnienie włośniczkowe wynosi około 25 mm Hg, natomiast ciśnienie w początkowym odcinku żyłek za siecią włośniczek jest o blisko 10 mm Hg mniejsze i wynosi około 16 mm Hg [11]. Zwiększone ciśnienie w przedziale powięziowym uciskające żyłki układu zawłośniczkowego powoduje wzrost ciśnienia w ich świetle, a następnie w świetle włośniczek. Przenoszony wstecznie przez sieć włośniczek wzrost ciśnienia ogranicza przepływ włośniczkowy, którego skutkiem jest niedokrwienie mięśni i pozostałych struktur zajętych tym procesem przedziałów powięziowych [11]. Przekroczenie przez ciśnienie w przedziale powięziowym krytycznej wartości progowej upośledza przepływ tkankowy, a w następstwie zaciśnięcia naczyń włośniczkowych dochodzi do zatrzymania mikrokrążenia i niedokrwienia mięśni, nerwów oraz pozostałych struktur i tkanek przedziału powięziowego [4,8].

Zasadniczą rolę w przepływie tkankowym odgrywa gradient tętniczo-żylny. Wzrost ciśnienia powoduje najpierw uciśnięcie lub całkowite zamknięcie cienkościennych i niskociśnieniowych naczyń chłonnych oraz żylnych. Prowadzi to do zastoju żylnego i przekrwienia biernego na obwodzie kończyny. Utrzymujące się ciśnienie tętnicze nasila przesięki i obrzęki, a ostatecznie powoduje zaciśnięcie naczyń tętniczych i niedokrwienie.

Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych może się rozwinąć w różnych częściach ciała, w których występują powięzie, czyli na pośladkach, udach, podudziach, stopach, ramionach, przedramionach, rękach, szyi oraz grzbiecie [12]. Ryzyko powstania OZCPP jest mniejsze w okolicach ciała, w których istnieje wolna przestrzeń pozwalająca na rozprężanie się tkanek i narządów. Jego pojawienie się jest mniej prawdopodobne przedziałach charakteryzujących się dużą podatnością na rozciąganie [6].

Zgodnie z przedstawionymi danymi OZCPP częściej będzie powstawał u osób młodych z dobrze rozwiniętymi mięśniami szczelnie wypełniającymi przestrzeń powięziową, rzadziej natomiast osób starszych, z mniejszą masą mięśniową, u których tkanka łączna i powięź są ponadto bardziej elastyczne.

Niedokrwienie mięśni oraz wytwarzanie substancji zwiększających przepuszczalność naczyń włosowatych powodują przesięk osocza do mięśni i innych tkanek, a ostatecznie obrzęk oraz postępujący ucisk grupy mięśni otoczonych powięzią [5].

Poszczególne tkanki wykazują odmienną odporność na niedokrwienie [1,3,5]: