Chirurgia naczyń

Zwężenia tętnic szyjnych – czy wykonywać zabieg klasyczny, czy endowaskularny?

prof. dr hab. n. med. Dariusz Janczak

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, Zakład Specjalności Zabiegowych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Klinika Chirurgiczna, 4. WSK z Polikliniką, Wrocław

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Dariusz Janczak, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, Zakład Specjalności Zabiegowych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Klinika Chirurgiczna, 4. WSK z Polikliniką, ul. Rudolfa Weigla 5, 500-981 Wrocław.

Dynamiczny rozwój chirurgii naczyniowej jest powodem trudności w podejmowaniu decyzji, która technika operacyjna będzie optymalnym rozwiązaniem dla pacjenta. Ten problem jest szeroko dyskutowany na wszystkich konferencjach dotyczących chirurgii naczyniowej.

Zabieg klasyczny (CEA)

Udrożnienie tętnicy szyjnej jest jedną z najczęściej wykonywanych operacji naczyniowych na świecie. Obserwujemy stałą tendencję wzrostową liczby wykonanych zabiegów operacyjnych każdego roku. Klasyczny zabieg operacyjny udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej można wykonać w znieczuleniu miejscowym (przewodowo-nasiękowym) lub w znieczuleniu ogólnym.

Najbardziej zalecane u pacjentów dużego ryzyka jest znieczulenie ogólne dotchawicze oraz śródoperacyjne elektroencefalograficzne (EEG) monitorowanie czynności mózgu w celu wczesnego wykrycia niedokrwienia. W przypadku niemonitorowania czynności mózgu badaniem EEG rutynowo używa się czasowego przepływu wewnętrznego, tzw. shuntu. W przypadku znieczulenia ogólnego i monitorowania czynności mózgu badaniem EEG założenie czasowego przepływu wewnętrznego jest wybiórcze i zależy od wykrycia w badaniu EEG zmian niedokrwiennych mózgu. Taka sytuacja dotyczy ok. 30% operowanych chorych.1

Zabezpieczenie przed niedokrwieniem mózgu

Zabezpieczenie mózgu przed niedokrwieniem w trakcie zabiegu operacyjnego CEA (carotid endarterectomy) wykonywanego w znieczuleniu miejscowym polega na podwyższeniu ciśnienia systemowego krwi o 30-50 mmHg lekami naczynioskurczowymi. Sposób ten jednak zwiększa ponad 8-krotnie ryzyko zawału serca lub ostrego niedokrwienia serca i ciężkiej niewydolności krążenia. Dlatego raczej nie powinien być stosowany u chorych z chorobą niedokrwienną serca (CHD – coronary heart disease). Jeśli jednak chirurg zdecyduje o jego zastosowaniu, to nadciśnienie powinno trwać jak najkrócej, a pacjent powinien pozostawać pod opieką doświadczonego anestezjologa.2

Należy podkreślić, że metoda zwiększania ciśnienia systemowego krwi zapewnia lepszą tolerancję zacisku tętnicy szyjnej wewnętrznej i ogranicza lub wyklucza konieczność zastosowania shuntu podczas zabiegu operacyjnego.

Najczulszym wskaźnikiem prawidłowego ukrwienia mózgu pozostają świadomość i stan neurologiczny chorego. Takie monitorowanie pacjenta jest możliwe tylko w znieczuleniu miejscowym (przewodowym). W przypadku utraty świadomości przez chorego, po zaklemowaniu tętnicy szyjnej wewnętrznej, konieczne jest założenie do tętnicy szyjnej wspólnej i wewnętrznej shuntu. Jest to najczęściej stosowany sposób zabezpieczenia mózgu przed niedokrwieniem w czasie udrażniania tętnicy szyjnej.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Zabiegi wewnątrznaczyniowe (CAS)

Zabiegi wewnątrznaczyniowe wykonuje się chorym, u których umiejscowienie zwężenia uniemożliwia operację lub nie można jej wykonać ze względu na obciążenia kardiologiczne. Nie [...]

Podsumowanie

W mojej opinii klasyczne leczenie chirurgiczne zwężenia tętnic szyjnych (CEA) nadal pozostaje metodą z wyboru, a zabiegi wewnątrznaczyniowe (CAS) powinny być wykonywane tylko u chorych [...]