Dostęp Otwarty

Opieka okołooperacyjna

Kwalifikacja pacjentów w podeszłym wieku do leczenia operacyjnego

dr hab. n. med. Jakub Kenig

Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej oraz Geriatrycznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Jakub Kenig, Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej oraz Geriatrycznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, ul. Prądnicka 35-37, 31-202 Kraków, tel. +48 12 633 19 95, faks: +48 12 633 31 05. E-mail: jkenig@cm-uj.krakow.pl

W chirurgii geriatrycznej kluczowa jest świadomość, że pacjent to nie jest „starszy dorosły” i rutynowe postępowanie może nie przynieść spodziewanego efektu, a jedynie zwiększyć ryzyko powikłań i zgonu.

Small kenig jakub opt

dr hab. n. med. Jakub Kenig

Wstęp

Wiek metrykalny i biologiczny różnią się, a im pacjent starszy, tym różnice te bardziej się zwiększają. Osoby starsze wymagają znacznie pogłębionej oceny przedoperacyjnej (całościowa ocena geriatryczna), zindywidualizowanego doboru techniki chirurgicznej oraz wzmożonego interdyscyplinarnego nadzoru pooperacyjnego. Ma to szczególne znaczenie dla pacjentów z zespołem kruchości.

Charakterystyka populacji geriatrycznej

Wiek starszy jest w Polsce definiowany wg kryterium wieku kalendarzowego w momencie osiągnięcia 65 r.ż. W tej grupie wyodrębnia się:

  • młode osoby starsze (65-74 lata)
  • osoby starsze (75-84 lata)
  • starsze osoby starsze (ponad 80 lat).


Według danych Głównego Urzędu Statystycznego osoby po 65 r.ż. stanowiły w Polsce w 2010 r. 13,2% populacji. W 2035 r. odsetek ten wyniesie 23,2%. Szczególnie istotny będzie efekt tzw. podwójnego starzenia – udział osób po 80 r.ż. podwoi się z 3,5% do 7,2% populacji.1 Niektórzy autorzy, aby podkreślić powagę problemu, określają ten fenomen jako „białe tsunami”. Efektem tego fenomenu będzie coraz częstszy kontakt chirurgów z osobami z najstarszych grup wiekowych. Obecnie już nikogo nie dziwi planowy zabieg w zakresie jamy brzusznej u pacjenta w wieku 70-80 lat, a należy się spodziewać dalszego przesunięcia tej granicy w górę.

W chirurgii geriatrycznej kluczowa jest świadomość, że rutynowe postępowanie może nie przynieść spodziewanego efektu, a jedynie zwiększyć ryzyko powikłań. Z tego względu konieczna jest daleko idąca indywidualizacja leczenia. Kluczowe miejsce zajmuje w niej pogłębiona przedoperacyjna ocena osoby starszej. Technika zabiegu operacyjnego nie różni się znacznie od standardów (choć coraz więcej ośrodków wprowadza modyfikacje), coraz lepiej udokumentowana jest przewaga chirurgii minimalnie inwazyjnej i endoskopii. Dynamiczny rozwój technik medycznych, którego jesteśmy świadkami, daje niespotykaną możliwość zaproponowania pacjentom alternatywnych rozwiązań.

Tempo starzenia

Populacja osób starszych jest heterogenna. Wiek metrykalny i biologiczny różnią się, a wraz ze starzeniem się te różnice się pogłębiają. Tempo starzenia się ma charakter indywidualny i jest różne w poszczególnych narządach i układach. Podejmowanie decyzji o zakresie i sposobie operacji wyłącznie na podstawie wieku kalendarzowego, wywiadu, badania przedmiotowego, podstawowych badań biochemicznych, obrazowych i konsultacji jest obarczone dużym błędem i może prowadzić do zaniechania terapii u osób kwalifikujących się do takiego postępowania lub kwalifikacji pacjentów na pozór zdrowych do rozległych zabiegów operacyjnych. Wielokrotnie zdarza się, że starsi pacjenci nie zostają zakwalifikowani do radykalnego leczenia z uwagi na „liczne obciążenia” ustalone na podstawie karty informacyjnej, w której zamieszczona jest długa lista rozpoznań. Może się jednak okazać, że żadna z tych chorób nie ma istotnego znaczenia w okresie okołooperacyjnym. Możemy mieć również do czynienia z odwrotną sytuacją, gdy do zabiegu zgłosi się pozornie zdrowy pacjent bez rozpoznanych chorób towarzyszących i z zaświadczeniem o braku przeciwwskazań do zabiegu operacyjnego. Istnieje duże prawdopodobieństwo, że nie został on odpowiednio oceniony w okresie przedoperacyjnym.

Określenie celu leczenia

Ogromne znaczenie dla osób starszych ma określenie celu leczenia.

Główne cele terapii to:

  • wyleczenie choroby
  • zapobieganie jej powikłaniom
  • złagodzenie objawów
  • wydłużenie życia
  • utrzymanie odpowiedniej aktywności fizycznej i umysłowej
  • poprawa jakości życia.


Próba osiągnięcia wszystkich tych celów u młodszych pacjentów wydaje się oczywista. U starszych osób sytuacja nie jest już tak prosta. Często zapewnienie odpowiedniej jakości życia jest dużo ważniejsze niż tylko jego wydłużenie, a podstawową kwestią jest utrzymanie niezależności pacjenta od innych osób.2

W zrozumieniu tego, czego pacjent oczekuje, a co można mu zaoferować, pomocne są:

  • całościowa ocena geriatryczna (COG)
  • znajomość pozostałej średniej długości życia w zależności od stanu zdrowia
  • zdefiniowanie celów krótko- i długoterminowych pacjenta.