Ostry dyżur

Perforacja przewodu pokarmowego w praktyce ostrego dyżuru chirurgicznego

prof. dr hab. n. med. Dariusz Janczak
lek. Maciej Antkiewicz
lek. Katarzyna Frączkowska
lek. Maciej Malinowski
dr n. med. Tadeusz Dorobisz

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Adres do korespondencji:

prof. dr hab. n. med. Dariusz Janczak

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej,

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

ul. Borowska 213, 50-556 Wrocław

e-mail: dariusz.janczak@umed.wroc.pl

  • Etiologia i objawy perforacji w zależności od miejsca jej występowania
  • Kluczowa rola wywiadu i badania przedmiotowego w diagnostyce perforacji, której jak najwcześniejsze rozpoznanie najbardziej zwiększa szanse chorego na wyleczenie
  • Omówienie leczenia chirurgicznego i zachowawczego perforacji w zależności od odcinka przewodu pokarmowego, którego dotyczy uszkodzenie

O perforacji przewodu pokarmowego (PP) mówimy, kiedy dochodzi do uszkodzenia wszystkich warstw ściany jelita. Taka sytuacja prowadzi do połączenia światła narządu (którym może być każdy organ wchodzący w skład PP, tj. przełyk, żołądek, dwunastnica, jelito cienkie czy jelito grube) z otaczającą go przestrzenią. Dochodzi wówczas do przedostawania się powietrza, bakterii i treści pokarmowej do śródpiersia, jamy brzusznej czy przestrzeni zaotrzewnowej. Perforacja PP to stan bezpośredniego zagrożenia życia i wymaga niezwłocznego leczenia.

Etiologia

W zależności od miejsca występowania perforacji jej etiologia może się różnić. Najczęstszą przyczyną perforacji przełyku są uszkodzenia jatrogenne, związane z zabiegami endoskopowymi (szczególnie z użyciem endoskopu sztywnego – ryzyko przedziurawienia wynosi w tym przypadku około 0,1%, w trakcie zabiegów endoskopowego poszerzania przełyku może ono sięgać 1,7%, a podczas leczenia żylaków przełyku za pomocą lasera czy skleroterapii nawet 6%)1.

Swoistą dla przełyku postacią perforacji jest zespół Boerhaave’a, związany z nawrotowymi wymiotami. Dochodzi wtedy do wzrostu ciśnienia wewnątrzprzełykowego, co w połączeniu z narażeniem na kwas żołądkowy osłabia ścianę przełyku i prowadzi do jej przedziurawienia. Należy pamiętać o tym, że spożycie żrących substancji (np. ługu) również może być przyczyną perforacji.

Często perforacja przełyku jest spowodowana także przez uraz, najczęściej przenikający, dokonany nożem lub pociskiem. Tępe urazy są zwykle skutkiem wypadków komunikacyjnych.

Kolejne przyczyny perforacji, mniej swoiste dla przełyku, to: połknięcie ciała obcego, przetoki powstające w guzach nowotworowych PP, uszkodzenia polekowe (np. spowodowane przyjmowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych [NLPZ]) czy na tle infekcji (głównie drożdżakowych).

W przypadku żołądka i dwunastnicy obok wyżej opisanych przyczyn perforacji wymienia się chorobę wrzodową. Współcześnie nie jest to już tak częste zjawisko (szacuje się, że dotyka 1,5-3% populacji)2 dzięki rozwojowi metod leczenia, takich jak endoskopia czy inhibitory pompy protonowej. Niemniej coraz więcej mówi się o chorobie wrzodowej związanej z nadużywaniem NLPZ (u tych pacjentów ryzyko perforacji wrzodu sięga nawet 60%)1,2.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Objawy

Objawy perforacji całkowicie zależą od odcinka PP, którego dotyczy uszkodzenie. W przypadku przedziurawienia przełyku będą to przede wszystkim: ból w klatce piersiowej, duszność [...]

Diagnostyka

Podejrzenie perforacji PP powinno zostać wysunięte już na etapie wywiadu i badania przedmiotowego. Bardzo istotne jest zebranie informacji na temat współistniejących chorób [...]

Leczenie

Metody leczenia perforacji PP możemy podzielić na chirurgiczne i zachowawcze. Zasadą postępowania operacyjnego, niezależnie od poziomu perforacji, jest jej zamknięcie (niekiedy wymagające [...]

Podsumowanie

Mimo znacznego postępu w medycynie perforacja przewodu pokarmowego nadal pozostaje częstym i niebezpiecznym schorzeniem w praktyce ostrego dyżuru chirurgicznego. Niewątpliwie to, co zmieniło się [...]