Dostęp Otwarty

Charakterystyczne objawy

Co dermatolog powinien wiedzieć o skórnej manifestacji chorób endokrynologicznych

Prof. dr hab. med. Marek Ruchała, dr n. med. Edyta Gurgul

Katedra i Klinika Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Adres do korespondencji: prof. dr hab. Marek Ruchała, Katedra i Klinika Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznań

tel. +48 61 869 13 30, fax. +48 61 869 16 82

W niniejszym opracowaniu zebrano najbardziej charakterystyczne objawy skórne chorób endokrynologicznych, aby tym samym ułatwić ich identyfikację i przyporządkowanie właściwym jednostkom chorobowym

Choroby endokrynologiczne charakteryzują się dużą różnorodnością objawów i powikłań ogólnoustrojowych. Potwierdzenie rozpoznania wymaga zazwyczaj wykonania badań dodatkowych, w tym specyficznych testów hormonalnych. Większości chorób endokrynologicznych towarzyszą typowe objawy skórne, nieraz wręcz patognomiczne, które powinny zwrócić uwagę dermatologa i skłonić go do konsultacji endokrynologicznej.

CHOROBY TARCZYCY

Nadczynność tarczycy

Nadmierne wydzielanie hormonów tarczycy (tyroksyny – T4 i trijodotyroniny – T3), wynikające z pierwotnych zaburzeń czynności tarczycy lub rzadziej z nadmiernego wydzielania tyreotropiny (TSH2) – prowadzi do przyspieszenia tempa metabolizmu, nasilenia procesów katabolicznych i zwiększenia wydatku energetycznego, a w konsekwencji do zaburzeń ogólnoustrojowych. Obwód szyi u tych pacjentów może ulec powiększeniu ze względu na rozwój wola miąższowego (bez zmian ogniskowych) lub guzowatego.

W badaniu przedmiotowym zwraca uwagę delikatna, ciepła skóra (tzw. skóra aksamitna), która w związku ze wzmożoną potliwością zazwyczaj jest wilgotna. Obserwuje się wyraźny dermografizm.[1] Wśród zgłaszanych dolegliwości chorzy często wymieniają osłabienie struktury włosów i ich wypadanie, a także łamliwość paznokci. Na skutek oddzielenia płytki paznokciowej od jej łożyska (onycholiza) może dochodzić do jej zaokrąglenia ku górze (tzw. paznokcie Plummera).[2]

Choroba Gravesa-Basedowa jest jedną z przyczyn pierwotnej nadczynności tarczycy. Związana jest ona z obecnością przeciwciał przeciwko receptorowi dla TSH stymulujących w sposób ciągły syntezę hormonów tarczycy. Ze względu na reakcję krzyżową pomiędzy antygenami tarczycowymi, antygenami tkanek oczodołu i mięśni okoruchowych, fibroblastów i preadipocytów, chorobie Gravesa-Basedowa mogą towarzyszyć objawy pozatarczycowe, tj. orbitopatia tarczycowa, obrzęk przedgoleniowy i akropachia.[1,2,3]

Orbitopatia tarczycowa jest to autoimmunologiczne zapalenie tkanek miękkich oczodołu. Zapalenie prowadzi do zwiększenia objętości mięśni, przesunięcia gałki ocznej do przodu (wytrzeszcz), utrudnienia odpływu żylnego, wzrostu ciśnienia śródgałkowego oraz ucisku nerwu wzrokowego, co niesie ze sobą ryzyko utraty wzroku. Orbitopatia ma najczęściej charakter obustronny, aczkolwiek w 15 proc. przypadków proces zapalny jest bardziej nasilony w jednym oczodole, co może sprawiać wrażenie zmian jednostronnych. W wytrzeszczu uniesienie powiek górnych, niedomykalność powiek, a w konsekwencji zaburzenia nawilżania rogówki prowadzą do zapaleń i owrzodzeń. Często obserwuje się obrzęk okolicy nad- i podoczodołowej oraz przekrwienie spojówek (chemosis).

Small 4719

Fot. 1 Obrzęk przedgoleniowy u pacjenta z chorobą Gravesa-Basedowa.

Obrzęk przedgoleniowy związany jest z lokalną reakcją zapalną, która prowadzi do nadmiernej proliferacji fibroblastów i nagromadzenia glikozaminoglikanów.[2] Najczęściej lokalizuje się na przedniej powierzchni podudzi, na stopach oraz w miejscach narażonych na urazy.[3] Objawia się ograniczonym, rozlanym lub guzkowym, niebolesnym, ale często swędzącym zgrubieniem skóry, która przyjmuje kolor od czerwonopomarańczowego do sinobrunatnego (fot. 1).[1] Nadmierne rogowacenie naskórka może prowadzić do powstawania brodawek, a rogowacenie mieszków przywłosowych daje obraz tzw. skórki pomarańczy.[1,2]

Akropachia jest najrzadszym pozatarczycowym objawem choroby Gravesa-Basedowa.[3] Polega ona na bolesnym pogrubieniu i zaokrągleniu dystalnych paliczków palców rąk na skutek przebudowy podokostnowej kości (tzw. palce pałeczkowate, palce dobosza).[1,2] Paznokcie z czasem zaczynają przypominać szkiełka od zegarka.

Leczenie nadczynności tarczycy w pierwszym etapie polega na stosowaniu leków przeciwtarczycowych (tiamazol, propylotiouracyl), które z kolei mogą prowadzić do wystąpienia działań niepożądanych, tj. powstania polimorficznych osutek skórnych (grudki, bąble pokrzywkowe, zmiany rumieniowe).

Wyrównanie czynności tarczycy jest niezbędne w leczeniu orbitopatii tarczycowej. W przypadku braku skuteczności dodatkowo stosuje się steroidoterapię, radioterapię oraz leczenie zabiegowe (zaszycie powiek, odbarczenie oczodołu). Wyleczenie nadczynności tarczycy prowadzi najczęściej do ustąpienia akropachii tarczycowej. Nie zawsze skutkuje jednak ustąpieniem obrzęku przedgoleniowego. Stosowane miejscowo glikokortykosteroidy w opatrunku okluzyjnym mają ograniczoną skuteczność.

Niedoczynność tarczycy

Niedostateczna synteza hormonów tarczycy może być związana z pierwotnymi zaburzeniami czynności gruczołu tarczowego lub występuje wtórnie do niedoboru TSH (choroby przysadki, wtórna niedoczynność tarczycy) czy hormonu uwalniającego tyreotropinę – TRH (choroby podwzgórza, trzeciorzędowa niedoczynność tarczycy).

Niedobór hormonów tarczycy prowadzi do spowolnienia tempa metabolizmu i zaburzeń wielonarządowych – przyrostu masy ciała, obrzęków, skłonności do bradykardii, zaparć, spowolnienia psychoruchowego.

Skóra pacjentów z niedoczynnością tarczycy często jest blada, zimna, łuszcząca się (zwłaszcza na łokciach i kolanach – objaw „brudnych łokci i kolan”, fot. 2).[1] Czynność wydzielnicza gruczołów potowych i łojowych jest znacznie zmniejszona.

Dodatkowo obserwuje się zmatowienie i łamliwość paznokci. Włosy są pozbawione połysku, grube, trudne do układania, osłabione i łatwo wypadają.[2]