Dostęp Otwarty

Uczymy się na błędach

Choroby płytki paznokciowej

Prof. dr hab. med. Anna Woźniacka

I Katedra Dermatologii i Wenerologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Adres do korespondencji: Prof. dr hab. med. Anna Woźniacka, Klinika Dermatologii i Wenerologii UM w Łodzi, pl. Hallera 1, budynek nr 6, 90-647 Łódź

Small wozniacka ania opt

Prof. dr hab. med. Anna Woźniacka

Do kliniki dermatologii zgłosił się 56-letni mężczyzna ze zmianą zabarwienia płytki paznokciowej palucha występującą od dwóch lat (ryc. 1). Z uwagi na brak dolegliwości podmiotowych i początkowo mały defekt kosmetyczny pacjent nie szukał wcześniej porady specjalistycznej. W bezpośrednim badaniu zeskrobin znaleziono nici grzyba, a uzyskany po czterech tygodniach wynik hodowli wykazał obecność Trichophyton rubrum.

Do chorób lokalizujących się w obrębie płytki paznokciowej zalicza się:

1. Grzybicę płytki paznokciowej,

2. Łuszczycę paznokci,

3. Liszaj czerwony płaski,

4. Skrzydlik (pterygium).

Grzybica płytki paznokciowej

Grzybicą płytki paznokciowej określa się zakażenie wywołane przez dermatofity (najczęściej Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum), rzadziej grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida (C. albicans, C. krusei, C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis) oraz grzyby pleśniowe (Scopulariopsis brevicaulis, Hendersonula toruloidea, Aspergillus).

Zmiany kliniczne cechują się wzmożonym rogowaceniem podpłytkowym, zmianą zabarwienia i utratą przejrzystości płytki. Zazwyczaj nie stwierdza się objawów zapalenia tkanki okołopaznokciowej. Najczęściej zajęte są pojedyncze płytki, które są zgrubiałe, przebarwione, kruche, łamliwe i pobruzdowane.

Dane epidemiologiczne wskazują, że grzybica jest najczęstszą chorobą paznokcia, a jej występowanie w populacji ocenia się na 2-13 proc., aczkolwiek dane te mogą być znacznie zaniżone, wielu pacjentów nie zgłasza się bowiem z tym problemem do lekarza.

Small rycina 1 opt

Ryc. 1. Grzybica płytki paznokciowej.

Do czynników sprzyjających rozwojowi zakażenia należą zaburzenia krążenia obwodowego lub przewlekły ucisk ciasnego obuwia, stąd też choroba zwykle dotyczy palucha lub V palca. Najczęstszą postacią jest dystalna i boczna podpłytkowa grzybica paznokci, w przebiegu której dermatofit wnika do łożyska i płytki paznokciowej pod wolnym brzegiem paznokcia lub od strony wałów bocznych. Konsekwencją zakażenia jest wzmożone rogowacenie podpłytkowe, utrata przejrzystości i onycholiza, czyli oddzielenie się płytki od łożyska. Dermatofity na drodze enzymatycznej rozkładają keratynę, tworząc kanały wypełnione gazem. Przy znacznej aktywności enzymatycznej szybko dochodzi do dezintegracji struktury paznokcia i wykruszania się płytki od jej wolnego brzegu (ryc. 1).

Głównym kryterium rozpoznania i rozpoczęcia terapii jest wyizolowanie i identyfikacja grzyba. W procesie tym najistotniejsze znaczenie ma prawidłowe pobranie materiału z trudno dostępnej łożyskowej części płytki; zbyt powierzchowne pobranie skutkuje otrzymaniem wyniku fałszywie ujemnego. Zeskrobiny rutynowo oglądane są w postaci preparatu bezpośredniego z dodatkiem 20-proc. roztworu KOH, który rozluźnia zrogowaciałe struktury, a pozostałą część materiału posiewa się na specjalistyczne podłoża i czeka na wynik trzy-cztery tygodnie.

Łuszczyca paznokci

Small rycina 2 opt

Ryc. 2. Zmiany łuszczycowe zlokalizowane na płytkach paznokciowych.

Łuszczyca płytki paznokciowej rzadko jest jedynym objawem choroby. W związku z tym tak ważne jest dokładne zbadanie całej skóry pacjenta, a zwłaszcza okolic predylekcyjnych choroby, tj. skóry owłosionej głowy, łokci, kolan oraz okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Początkowo zmiany są dyskretne, mają postać drobnych punkcikowatych wgłębień (objaw naparstka) lub żółtawych plam (objaw plamy olejowej). W późniejszym czasie dominuje rogowacenie podpaznokciowe, rozwarstwianie płytek, które są pogrubiałe, matowe i kruche. Onycholiza dotyczy części lub całych paznokci. Dystrofia płytek często współistnieje ze zmianami zapalnymi w obrębie stawów obwodowych (ryc. 2).

Liszaj czerwony płaski

Small rycina 3 opt

Ryc. 3. Liszaj płaski.

Liszaj czerwony płaski jest przewlekłą zapalną dermatozą, która może występować na skórze gładkiej, błonie śluzowej jamy ustnej, a także na płytkach paznokciowych, które zajęte są u ok. 15 proc. chorych. Częściej zmiany lokalizują się w obrębie płytek paznokciowych rąk aniżeli stóp. Początkowo zajętych jest kilka płytek, a następnie zmiany rozprzestrzeniają się na pozostałe. Najczęściej obserwuje się ścieńczenie płytki, jej podłużne pobruzdowanie, pęknięcia i linijne zgłębienia (ryc. 3). Rzadziej płytki są matowe i szorstkie, niekiedy dochodzi do onycholizy i spełzania całej płytki.