Dostęp Otwarty

Medycyna podróży

Choroby skóry występujące u podróżnych powracających z krajów tropikalnych

Płk dr hab. med. prof. nadzw. Krzysztof Korzeniewski

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej w Gdyni

Adres do korespondencji: Płk dr Krzysztof Korzeniewski, prof. nadzw. WIM, Wojskowy Instytut Medyczny, Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej, ul. Grudzińskiego 4, 81-103 Gdynia

Small autor pulkownik opt

Płk dr hab. med. prof. nadzw. Krzysztof Korzeniewski

W związku z intensyfikacją podróży do krajów tropikalnych w placówkach medycznych obserwowany jest wzrost liczby pacjentów, którzy zgłaszają się po poradę lekarską w związku ze zmianami chorobowymi występującymi w trakcie pobytu w tropikach lub po powrocie do kraju. Problemy dermatologiczne podróżnych mogą prezentować szerokie spektrum obrazu klinicznego: od wysypki plamistej lub grudkowej, do pęcherzyków, pęcherzy, nadżerek lub owrzodzeń. Wykwity skórne mogą mieć etiologię infekcyjną i nieinfekcyjną. Zmiany infekcyjne mogą być pochodzenia tropikalnego (denga, chikungunya, schistosomatoza, leiszmaniozy, filariozy), chociaż większość z nich jest kosmopolityczna (odczyny po ukłuciach stawonogów, oparzenia słoneczne, wysypki alergiczne). Liczba podróżujących do tropików systematycznie się zwiększa, zauważalny jest również wzrost zachorowań na choroby skóry. Oznacza to, że również dermatolodzy coraz częściej będą się spotykać z przypadkami chorób tropikalnych, które będą wymagały poszerzenia wiedzy w zakresie diagnostyki i leczenia.

Zmiany skórne, oprócz biegunek, gorączek niewiadomego pochodzenia i stanów zapalnych dróg oddechowych, należą do najczęstszych problemów zdrowotnych występujących u podróżnych powracających z tropikalnych i subtropikalnych destynacji.[1] Według danych pochodzących z ośrodków medycyny podróży w krajach rozwiniętych[2-4] choroby skóry są trzecią najczęstszą przyczyną konsultacji i leczenia podróżujących w tropiki, stanowiąc 10 proc. wszystkich diagnozowanych przypadków.[3,5] Około 10 proc. problemów dermatologicznych związanych z podróżami może przyjmować na tyle ciężki obraz kliniczny, że będzie wymagało hospitalizacji pacjentów.[6] Większość dermatoz pojawia się podczas podróży i utrzymuje się zazwyczaj jeszcze tydzień po powrocie.[7] Zmiany skórne powstałe podczas podróży mogą mieć szerokie spektrum obrazu klinicznego, od plam, grudek, guzków, pęcherzyków, pęcherzy, po nadżerki i owrzodzenia. Wykwity plamiste mogą powstawać w przebiegu odczynów fotoalergicznych (fotouczulenie związane z przyjmowaniem leków, kosmetyków) lub grzybic powierzchownych (łupież pstry). Wykwity grudkowe mogą się pojawiać jako następstwo ukłuć owadów (odczyny alergiczne). Powstawanie wykwitów guzkowych może być związane z zakażeniami bakteryjnymi (piodermie) lub infestacjami pasożytniczymi (muszyce, filariozy) (ryc. 1). Linijne zmiany skórne mogą występować w przebiegu zarażeń pasożytami (skórna larwa wędrująca) lub przyczyn nieinfekcyjnych (phytophotodermatitis, świetlne zapalenie skóry wywołane substancjami pochodzenia roślinnego). Wykwity pod postacią nadżerek i owrzodzeń jako zmiany pierwotne występują w przebiegu piodermii (zakażeń bakteryjnych wywoływanych np. przez Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) lub zarażeń pasożytniczych (leiszmanioza skórna) (ryc. 2-3), bądź też wtórnie jako efekt drapania swędzących zmian (odczyny po ukłuciach owadów) lub powierzchownych obrażeń skóry. Zmiany skórne występujące u podróżnych powracających z tropików można zakwalifikować do dwóch kategorii:

Small ryc. 4 s%c5%82oniowacizna k opt

Ryc. 1. Słoniowacizna kończyn dolnych w przebiegu brugiozy.

Small 05 opt

Ryc. 2. Owrzodzenia policzków w leiszmaniozie skórnej.

Small 06 opt

Ryc. 3. Zniszczenie struktury chrzęstnej nosa w leiszmaniozie skórno-śluzówkowej.

  • przebiegające z gorączką (wysypka w przebiegu infekcji wirusowych, np. dengi, chikungunya; wtórne zakażenia bakteryjne, riketsjozy),
  • nieprzebiegające z gorączką (pozostałe dermatozy).


Rozpoznanie chorób skóry jest oparte na:

  • określeniu rodzaju wykwitów (plamiste, grudkowe, guzkowe, nadżerkowe, owrzodzenia),
  • ich lokalizacji (skóra odkryta v. zakryta),
  • ustaleniu czynnika etiologicznego (ukłucia owadów, stosowanie kosmetyków, leków itp.),
  • objawach towarzyszących (świąd, ból, gorączka).


W pierwszej kolejności istotne jest ustalenie, czy problemy dermatologiczne są związane z odbytą podróżą.[1] Zmiany skórne u powracających z podróży mogą mieć etiologię infekcyjną lub nieinfekcyjną. Dermatozy infekcyjne mogą być pochodzenia tropikalnego (25 proc.), chociaż większość z nich jest kosmopolityczna.[4] Mogą być wynikiem pierwotnych zakażeń wirusowych lub bakteryjnych, jak również wtórnych impetiginizacji. Wysypki skórne związane z podróżą mogą być wynikiem:

  • ekspozycji na światło słoneczne (odczyny fototoksyczne, fotoalergiczne),
  • wysokiej temperatury,
  • wilgotności powietrza (potówki),
  • stosowanych leków,
  • ukłuć owadów,
  • kontaktu z fauną morską,
  • czynników infekcyjnych: wirusów, bakterii, grzybów i pasożytów.[8]


Dominującym objawem dermatoz, a jednocześnie ważną wskazówką w procesie diagnostycznym jest świąd skóry sugerujący np. etiologię alergiczną, jak również ból, nadwrażliwość na dotyk mogące świadczyć o procesie zapalnym.[9] Rozwój zmian skórnych u podróżnych zależy od wielu czynników, takich jak:

  • stan immunologiczny pacjenta,
  • leki przyjmowane podczas podróży,
  • długość podróży,
  • destynacja,
  • ekspozycja na czynniki ryzyka (fauna i flora, ryzykowne zachowania, np. uprawianie sportów ekstremalnych).


Ryzyko pojawienia się infekcyjnych zmian skórnych istotnie wzrasta u pacjentów:

  • chorych na AIDS,
  • po przeszczepieniu narządów,
  • przyjmujących chemioterapię,
  • w podeszłym wieku,
  • chorujących na cukrzycę,
  • w ciąży.[10]

Epidemiologia

Od połowy XX wieku na świecie obserwowany jest znaczący wzrost ruchu turystycznego, który z 25 mln podróżnych w 1950, 527 mln w 1995, zwiększył się do 1,235 mld w 2016 roku. Niewątpliwy wpływ ma na to rozwój tanich linii lotniczych, starzenie się społeczeństwa (wzrost liczby podróżujących emerytów), wzrost liczby studiujących za granicą, a także wzrost ekonomiczny Chin (Chińczycy w 2016 roku wydali na usługi turystyczne 292 mld dol.). Według United Nations World Tourism Organization (UNWTO) liczba międzynarodowych podróży w ruchu turystycznym powinna rosnąć o 3,3 proc. rocznie, osiągając poziom 1,8 mld w 2030 roku.[11] Wraz ze wzrostem liczby podróżnych obserwowany jest również wzrost zachorowań związanych z podróżami, zwłaszcza do krajów o uciążliwych warunkach klimatycznych i niskich standardach sanitarnych. Dermatozy są jedną z głównych przyczyn problemów zdrowotnych podróżnych, zarówno w odniesieniu do tropikalnych, jak i kosmopolitycznych schorzeń infekcyjnych oraz objawów chorobowych związanych z działaniem czynników środowiskowych. Wyniki badań ilustrujących najczęstsze problemy dermatologiczne obserwowane podczas podróży wskazują na największą liczbę odczynów alergicznych po ukłuciach owadów, oparzeń słonecznych, powierzchownych obrażeń skóry spowodowanych kontaktem z miejscową florą i fauną lądową i morską.[12]

Według danych uzyskanych z centrów medycznych GeoSentinel Surveillance Network, zajmujących się medycyną tropikalną i medycyną podróży, w państwach zachodnich w latach 1997-2006 u ponad 4,5 tys. podróżnych wracających z tropików (głównie z Azji Południowo-Wschodniej, Afryki Subsaharyjskiej oraz Ameryki Południowej), rozpoznano choroby skóry (18 proc. wszystkich problemów zdrowotnych konsultowanych w tym okresie). Najczęstszymi dermatozami związanymi z podróżami były:

  • odczyny po ukłuciach owadów z wtórnymi impetiginizacjami w wyniku drapania swędzących wykwitów,
  • piodermie,
  • wysypki alergiczne,
  • zmiany skórne w przebiegu skórnej larwy wędrującej (zarażenia helmintami obłymi, zazwyczaj na plażach zanieczyszczonych odchodami).