Ciąża obciążona cukrzycą

schemacie wielokrotnych wstrzyknięć, co było podyktowane kilkoma przesłankami – niedostatecznym wyrównaniem cukrzycy, brakiem akceptacji do stosowania doustnych leków przeciwcukrzycowych w ciąży (zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, ponadto w Polsce żaden z doustnych leków hipoglikemizujących nie ma rejestracji do stosowania w okresie ciąży), koniecznością odstawienia leku z grupy gliptyn oraz upośledzoną funkcją wątroby. Należy podkreślić, że pomimo leczenia aż trzema lekami doustnymi, u chorej nie udało się uzyskać zadowalającego wyrównania cukrzycy. Przeszkolono ją w zakresie samokontroli, diety cukrzycowej oraz dopuszczalnego przyrostu masy ciała w okresie ciąży, zasad i zagrożeń insulinoterapii oraz przyczyn, objawów i postępowania w przypadku hipoglikemii. Z uwagi na brak normalizacji glikemii pomimo intensywnej modyfikacji dawek insuliny, w 13. tygodniu ciąży włączono leczenie ciągłym wlewem krótko działającego analogu insuliny za pomocą osobistej pompy insulinowej. Początkowa dawka dobowa wyniosła 48 U, po modyfikacji 66 U. W wyniku zastosowanego leczenia profil glikemii uległ normalizacji, epizody hiperglikemii oraz hipoglikemii zdarzały się sporadycznie (przykładowy dobowy profil glikemii przedstawiono na ryc. 1).

Ryc. 1 Przykładowy profil glikemii (16. tydzień ciąży).

Redukcja dawki insuliny

W wynikach badań kontrolnych (w 13. tygodniu ciąży) oznaczony odsetek HbA_1c wyniósł 5,74 proc., pozostałe wyniki badań dodatkowych mieściły się w zakresie normy. Podczas kolejnych wizyt kontrolnych obserwowano stabilne, prawidłowe wykresy glikemii w samokontroli. Wyniki badań dodatkowych i wartości ciśnienia tętniczego pozostawały w zakresie normy, odsetek HbA_1c utrzymywał się w zakresie wartości referencyjnych do końca ciąży, a regularne kontrole okulistyczne nie wykazały cech retinopatii cukrzycowej. Przyrost masy ciała był akceptowalny. W badaniach USG nie stwierdzono nieprawidłowości w budowie płodu, a oceniana masa ciała wskazywała na eutrofię. U pacjentki nie wystąpiły inne powikłania ciąży.

Poród fizjologiczny wystąpił w 38,5 tygodniu ciąży (poród o czasie), kobieta urodziła zdrowego syna o masie 3660 g, który otrzymał 9 punktów w skali Apgar. W drugiej dobie życia u noworodka obserwowano umiarkowaną hipoglikemię wymagającą krótkotrwałej suplementacji glukozy. Pozostały okres noworodkowy bez powikłań. Masa ciała pacjentki przed porodem wyniosła 94,5 kg (przyrost masy ciała w okresie ciąży wyniósł 9,5 kg), średnie zapotrzebowanie dobowe na insulinę w dniu porodu wzrosło do 79 U. Od dnia porodu chora karmiła naturalnie.

Zgodnie z zaleceniem, w pierwszej dobie po porodzie chora zredukowała dawkę insuliny w przepływie wstępnie o 50 proc., a następnie, z uwagi na notowane epizody hipoglikemii, ponownie kilkakrotnie stopniowo redukowała dawki. W dniu wizyty kontrolnej dwa tygodnie po porodzie średnia dawka dobowa insuliny wynosiła 36,1 U, średnia glikemia z okresu dwóch poprzedzających tygodni wyniosła 86 ±18 mg/dL, bez epizodów hiperglikemii, 15 proc. notowanych wyników mieściło się poniżej wartości 70 mg/dL (profil glikemii przedstawiono na rycinie 2).

Ryc. 2 Dwutygodniowy profil glikemii (zarejestrowany dwa tygodnie po porodzie).

Z powodów ekonomicznych podjęto decyzję o powrocie do insulinoterapii w schemacie wielokrotnych wstrzyknięć, chora nadal karmiła piersią. W badaniach kontrolnych wykonanych po porodzie bez istotnych odchyleń od wartości referencyjnych, HbA_1c 5,35 proc.

Komentarz

Ciąża obciążona cukrzycą wiąże się z istotnie podwyższonym ryzykiem powikłań zarówno dla matki, jak i dla rozwijającego się płodu. Rodzaj obserwowanych powikłań zależy od okresu ciąży, w którym występuje hiperglikemia, oraz od jej nasilenia. W przypadku cukrzycy przedciążowej ryzyko to dotyczy więc całego okresu ciąży, w tym okresu organogenezy.

Najistotniejszym czynnikiem wpływającym niekorzystnie na rozwijający się płód jest hiperglikemia, uznawana za jeden w najsilniejszych czynników zaburzających embriogenezę. Wyniki licznych badań wykazały, że odsetek HbA_1c oceniany zarówno w okresie przedkoncepcyjnym, jak i w okresie ciąży, jest najważniejszym czynnikiem prognostycznym dla późniejszych powikłań. Niezwykle ważną rolę odgrywa więc poradnictwo przedciążowe oraz samokontrola i uzyskanie docelowych wartości stężeń glukozy w okresie okołokoncepcyjnym. W przypadku cukrzycy typu 2 stwierdzanej u młodej kobiety powinna być przeprowadzona edukacja dotycząca ciąży, tak aby w momencie chęci posiadania potomstwa można było włączyć odpowiednie leczenie cukrzycy – odstawić leki doustne, zastosować insulinę i uzyskać normoglikemię (w okresie okołokoncepcyjnym i w ciąży zalecamy, by glikemia na czczo nie przekraczała 90 mg/dL, w godzinę po posiłkach 120 mg/dL i aby nie było epizodów hipoglikemii). W tym przypadku pacjentka niestety nie poinformowała prowadzącego diabetologa o planowaniu potomstwa, a ginekolog przygotowujący chorą do ciąży nie zalecił konsultacji specjalistycznej w celu przedkoncepcyjnej optymalizacji leczenia.

Najcięższymi powikłaniami hiperglikemii we wczesnym okresie ciąży są wady wrodzone, notowane nawet dziesięciokrotnie częściej w porównaniu z populacją ogólną. Z uwagi na powyższe bardzo istotna wydaje się profilaktyka wad wrodzonych poprzez zalecenie stosowania kwasu foliowego. W omawianym przypadku, zgodnie z zaleceniem ginekologa, chora powyższą profilaktykę wdrożyła.

W ciąży powikłanej cukrzycą zwiększa się również ryzyko poronień i wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu. Utrzymujące się podwyższone stężenie glukozy w kolejnych etapach ciąży może prowadzić do zaburzeń dalszego wzrostu i rozwoju płodu, w tym przede wszystkim do makrosomii płodu, będącej jednym z najczęstszych powikłań cukrzycy w ciąży. Pojęcie to obejmuje nie tylko większą masę płodu, ale również jego nieproporcjonalny wzrost, będący skutkiem m.in. hiperinsulinemii płodowej. W konsekwencji dochodzi do organomegalii, powiększenia obwodu brzucha i barków, co może skutkować dystocją barkową i urazami okołoporodowymi (ryc. 3).

Ryc. 3. Noworodek z makrosomią.

Pozostałe powikłania noworodków matek z cukrzycą to: hipoglikemia, policytemia, zaburzenia krzepnięcia i oddychania, nasilona żółtaczka, zaburzenia elektrolitowe, a nawet zgon wewnątrzmaciczny. Ryzyko makrosomii jest wyższe w przypadku współistniejącej otyłości u matki, dużego przyrostu masy ciała, jak również stałej hiperglikemii.

Następstwa cukrzycy notowane u ciężarnych obejmują przede wszystkim nadciśnienie indukowane ciążą, stan przedrzucawkowy, wzrost enzymów wskaźnikowych wątroby, zaburzenia hematologiczne, większą częstość cięć cesarskich i innych powikłań okołoporodowych wynikających z makrosomii płodu, jak również rozwój lub progresję przewlekłych powikłań cukrzycy.

U kobiety z cukrzycą typu 2 w okresie ciąży ogniskują się problemy związane z ryzykiem powikłań związanych nie tylko z matczyną hiperglikemią, ale także często z otyłością, nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, niekorzystnym działaniem przyjmowanych leków (np. teratogenne działanie statyn, inhibitorów konwertazy angiotensyny) czy nasiloną insulinoopornością. Kobiety te są także zwykle starsze niż chorujące na typ 1 cukrzycy, a obserwacje wskazują, że prawie dwukrotnie rzadziej objęte są one specjalistyczną opieką przedkoncepcyjną. Wszystko to czyni ciążę w tej grupie chorych przynajmniej tak samo, a niekiedy nawet w większym stopniu, narażoną na różne powikłania i niepowodzenia. Wyniki opublikowanej w ostatnim czasie metaanalizy wskazują na wyższe aż o 50 proc. ryzyko zgonu okołoporodowego dzieci w grupie kobiet z cukrzycą typu 2, porównywalne ryzyko poronienia, wystąpienia wad wrodzonych oraz zgonu noworodków, przy jednocześnie większej częstości kwasicy ketonowej i cięć cesarskich u kobiet z cukrzycą typu 1. Pozornie zatem łagodniejsza postać cukrzycy dla ciąży ma bardzo groźne, i wydaje się niezbyt dobrze znane, a więc i niedoszacowywane, konsekwencje.

Czynnikami ryzyka powikłań położniczych w opisywanym przypadku oprócz ewidentnie źle kontrolowanej cukrzycy były otyłość, nadciśnienie tętnicze oraz sposób leczenia cukrzycy i nadciśnienia tętniczego odbiegający od rutynowo zalecanego w okresie planowania ciąży i samej ciąży. Wydaje się, że stosowanie metforminy, pochodnej sulfonylomocznika i indapamidu, w 1. trymestrze ciąży nie wywiera działania teratogennego. Pacjentka stosowała jednak również preparat wildagliptyny, a więc nowy lek hipoglikemizujący o nieznanym jeszcze wpływie na rozwój płodu na tak wczesnym etapie ciąży. Niezwykle istotnym czynnikiem obciążającym była hiperglikemia notowana w okresie pierwszych sześciu-siedmiu tygodni ciąży, a więc w okresie organogenezy. Notowany na początku ciąży odsetek HbA_1c granicznie przekraczał wartość prawidłową, notowane natomiast glikemie w profilu dobowym dość znacznie przekraczały wartości docelowe dla okresu ciąży. Prawidłowe stężenie HbA_1c może wynikać z faktu, że powyższy parametr jest miernikiem średniego wyrównania cukrzycy w okresie poprzedzających trzech miesięcy, a jego czułość w odniesieniu do krótkotrwałych okresów nawet dość znacznego niewyrównania jest ograniczona. Nie informuje on bowiem o zakresie wahań glikemii. Dla oceny stopnia wyrównania cukrzycy w ciąży wskaźnik ten jest więc niewystarczający, nadrzędną moc mają pomiary glikemii. Dodatkowym czynnikiem ryzyka powikłań położniczych był w omawianym przypadku przyrost masy ciała w okresie ciąży wynoszący 9,5 kg, podczas gdy według obowiązujących zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dopuszczalny przyrost dla kobiet z otyłością przed ciążą wynosi około 7 kg. Nadmierna masa ciała matki przed ciążą i zbyt duży przyrost w ciąży znacznie zwiększają ryzyko makrosomii płodu i oczywiście wszystkich tego konsekwencji.

W opisywanym przypadku intensywna insulinoterapia metodą wielokrotnych wstrzyknięć podskórnych znacznie poprawiła wyrównanie glikemii, ale nie pozwoliła na uzyskanie wartości docelowych. Z uwagi na hiperglikemię notowaną na czczo i w ciągu dnia, jak również wysoką motywację i zaangażowanie pacjentki, zdecydowano o wdrożeniu leczenia osobistą pompą insulinową. Według obowiązujących zaleceń PTD okres ciąży jest jednym ze wskazań do rozważenia leczenia za pomocą pompy insulinowej. Dane dostępne w piśmiennictwie dowodzą, że wyrównanie metaboliczne często ulega znacznej poprawie w porównaniu z leczeniem za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć. Obserwuje się bowiem istotną redukcję odsetka HbA_1c bez wzrostu ryzyka hipoglikemii i cukrzycowej kwasicy ketonowej. Obserwacje nie wskazują jednak jednoznacznie, że taka poprawa wyrównania metabolicznego przekłada się na poprawę wyników położniczych.

Wraz z upływem ciąży obserwuje się stały wzrost zapotrzebowania na insulinę (w opisywanym przypadku z 48 U/dobę na 79 U/dobę – ostatecznie o 64 proc.), wynikający między innymi z fizjologicznego wzrostu oporności na insulinę w związku ze zmianami hormonalnymi zachodzącymi w okresie ciąży i przyrostem masy ciała. W prezentowanym przypadku dodatkowym czynnikiem sprzyjającym wzrostowi insulinooporności był fakt odstawienia metforminy – leku zmniejszającego insulinooporność – na początku ciąży. Dynamiczny wzrost zapotrzebowania na insulinę w czasie ciąży jest więc zjawiskiem normalnym, o czym należy poinformować pacjentkę. Tłumaczy to także konieczność częstych konsultacji diabetologicznych, które zalecamy co jeden-trzy tygodnie w celu adaptacji dawek insuliny.

Przedstawiona pacjentka była bardzo zmotywowana i chętnie współpracowała z zespołem leczącym. Sumiennie wypełniała zalecenia dotyczące diety i samokontroli oraz insulinoterapii. Dzięki temu udało się osiągnąć wartości stężeń glukozy zalecane dla okresu ciąży. W miarę intensyfikacji leczenia obserwowano obniżanie się odsetka HbA_1c, który utrzymywał się w zakresie wartości docelowych aż do okresu połogu. Dodatkowo, zanotowany przyrost masy ciała w okresie całej ciąży tylko nieznacznie przekroczył zalecaną wartość, co wpłynęło pozytywnie na ostateczny wynik ciąży. Leczenie hipotensyjne okazało się skuteczne, funkcja wątroby była stabilna. W opisywanym przypadku ryzyko spodziewanych powikłań ciąży oceniliśmy początkowo jako „dość znacznie podwyższone”. Dzięki nowoczesnym metodom leczenia i monitorowania cukrzycy, kontroli przyrostu masy ciała i redukcji nadciśnienia tętniczego, a także dużemu zaangażowaniu, motywacji i bardzo dobrej współpracy z pacjentką, ciąża zakończyła się urodzeniem zdrowego dziecka.