Unikamy powikłań

Stany zagrożenia matki związane z gospodarką węglowodanową

Prof. dr hab. med. Krzysztof Czajkowski

Kierownik II Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: prof. Krzysztof Czajkowski, Kierownik II Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Karowa 2, 00-315 Warszawa, krzysztof.czajkowski@wum.edu.pl

W zakres rozpoznania „ciąża powikłana cukrzycą” wchodzi cały szereg sytuacji klinicznych o różnej etiologii. Większość kobiet ciężarnych z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej to pacjentki z cukrzycą ciążową, czyli cukrzycą, która po raz pierwszy ujawniła się w przebiegu ciąży. W polskiej populacji stanowią one około 3,5 proc. wszystkich ciężarnych. U 80 proc. kobiet z cukrzycą rozpoznaną po raz pierwszy w ciąży zaburzenia gospodarki węglowodanowej udaje się wyrównać jedynie za pomocą diety. Pozostałe 20 proc. będzie wymagało podawania insuliny. W tej grupie znajdą się nie tylko kobiety z typową cukrzycą ciążową, ale także pacjentki, u których cukrzyca typu 1 przypadkowo ujawniła się w czasie ciąży lub ciężarne z nierozpoznaną i nieleczoną wcześniej cukrzycą typu 2.

Według nowszych badań kobiety z cukrzycą typu 2 mogą stanowić nawet 30 proc. wszystkich nowo rozpoznawanych przypadków cukrzycy ciążowej. Cukrzyca typu 1 dotyka około 0,1-0,2 proc. wszystkich rodzących. Stany nagłe związane z cukrzycą, typu hipoglikemia lub rzadziej hiperglikemia połączona z kwasicą, mogą pojawiać się w grupie pacjentek ciężarnych leczonych insulinami. Zaburzeniom sprzyjają zmiany fizjologiczne pojawiające się w ciąży oraz stany związane z obecnością cukrzycy. Trzustka u osoby o przeciętnej masie ciała wytwarza około 80 IU insuliny na dobę, u osób otyłych około 100 IU insuliny na dobę. W ciąży w pierwszych tygodniach pojawia się tendencja do niedocukrzeń. Niewątpliwie wpływ na częstość hipoglikemii w I trymestrze ciąży ma występowanie nudności i wymiotów utrudniających przyjmowanie właściwych posiłków.

Podkradanie cukru

W miarę zaawansowania ciąży zapotrzebowanie na insulinę wzrasta o 80-100 proc. Jest to wynik wzmożonej glukoneogenezy w wątrobie, zwiększenia oporności tkanek obwodowych (głównie mięśni poprzecznie prążkowanych) na działanie insuliny, wzmożonej przemiany tkanki tłuszczowej (wpływ HPL) oraz zespołu „podkradania” glukozy na potrzeby płodu. Jeśli podaż insuliny nie będzie dostosowana do zapotrzebowania, może rozwinąć się kwasica ketonowa. Duże wahania glikemii mają miejsce w czasie porodu, gdy po urodzeniu dziecka zapotrzebowanie na insulinę obniża się czasowo o 30-50 proc. Ponieważ poród nie zawsze jest przewidywalny, nie w każdym przypadku udaje się przed porodem zmniejszyć dawkę insuliny i ponownie istnieje ryzyko niedocukrzeń. Ciąża to nie tylko zmiany metabolizmu węglowodanów. W fizjologicznej ciąży obniżeniu ulega ciśnienie tętnicze krwi, przyśpiesza czynność serca i jednocześnie, w związku ze zwiększeniem objętości krwi krążącej, zwiększa się obciążenie pracy serca. Nieprawidłowo leczona cukrzyca typu 1 już po kilku latach jest przyczyną zmian naczyniowych. W przypadku powikłań naczyniowych mogą wystąpić: nadciśnienie, zawał mięśnia sercowego, wylew do OUN. Jeśli u kobiety z cukrzycą są obecne zmiany o typie makroangiopatii i zaburzenia przewodnictwa w układzie bodźcowo-przewodzącym serca, adaptacja układu krążenia do ciąży staje się trudniejsza. W rezultacie może dojść w ciąży do niewydolności krążenia lub zawału nawet u młodej, niespełna 30-letniej kobiety. 

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Hipoglikemia

Zalecane dla zdrowych ciężarnych wartości HbA1c pozostają w stosunkowo niskich granicach: między 3,5 a 5,7 proc.[11] Dla pacjentek ciężarnych chorujących na [...]

Hiperglikemia

Przyczyną hiperglikemii w cukrzycy w ciąży, podobnie jak poza ciążą, jest brak odpowiedniego leczenia, np. w przypadku świeżo ujawnionych zaburzeń metabolizmu [...]

Ryzyko zgonu matki

Bardzo mało danych pozwala na ocenienie ryzyka zgonu matki w przebiegu kwasicy ketonowej. W starszych doniesieniach było oceniane na 20-30 proc. [...]

Choroba niedokrwienna serca

Nieprawidłowo leczona cukrzyca typu 1 już po kilku latach może być przyczyną zmian naczyniowych. Ryzyko powikłań będzie więc dotyczyło zazwyczaj klasy [...]

Zalecenia

1. Zgodnie z zaleceniami większości towarzystw naukowych kobiety z cukrzycą z chorobą niedokrwienną serca w wywiadzie nie powinny zachodzić w ciążę [...]