Dostęp Otwarty

Farmakoterapia

Wielolekowość w farmakoterapii cukrzycy

Dr n. med. Jarosław Woroń

Zakład Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Wydziału Lekarskiego CM UJ Kraków, Uniwersytecki Ośrodek Monitorowania i Badania Niepożądanych Działań Leków, Szpital Uniwersytecki w Krakowie, Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii nr 1

Adres do korespondencji: Dr n. med. Jarosław Woroń, Zakład Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Wydziału Lekarskiego CM UJ Kraków, j.woron@medi-pharm.nazwa.pl

Small wrona jaroslaw 9313 opt

Dr n. med. Jarosław Woroń

Farmakoterapia cukrzycy polega niejednokrotnie na jednoczasowym kojarzeniu dwóch lub więcej leków w celu potencjalizacji ich działania. Nie bez znaczenia jest fakt, że pacjenci leczeni z powodu cukrzycy w większości przypadków są równocześnie leczeni z powodu chorób współistniejących (np. nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia) i w takich przypadkach musimy zawsze przeprowadzić ocenę ryzyka interakcji pomiędzy równocześnie stosowanymi lekami.

W każdym przypadku musimy odpowiedzieć sobie na pytanie, czy mamy do czynienia z polifarmakoterapią, czy z polipragmazją, bo nie są to równoznaczne określenia.

Politerapią nazywamy kojarzenie leków, które w wyniku synergizmu ich działania pozwala na poszerzenie efektu terapeutycznego bez równoczesnego istotnego z klinicznego punktu widzenia potęgowania ryzyka występowania działań niepożądanych.

Z kolei polipragmazja powinna być utożsamiana z jednoczasowym stosowaniem leków, które nie uzupełniają ani nie potęgują ich efektu terapeutycznego, natomiast znacząco zwiększają ryzyko wystąpienia polekowych działań niepożądanych.

Oprócz niezaprzeczalnych korzyści, jakie płyną z racjonalnego kojarzenia leków, a które związane są najczęściej z synergizmem terapeutycznym, nie możemy zapominać także o potencjalnych niebezpieczeństwach wynikających z niekorzystnych interakcji, jakie mogą zachodzić pomiędzy równocześnie stosowanymi lekami.

Specyfika polskiej farmakoterapii jest tutaj szczególna, gdyż, jak wskazują liczne obserwacje, polski pacjent lubi się leczyć, stosując nie tylko leki zaordynowane przez lekarza, ale także te dostępne bez recepty, które w powszechnej opinii uznawane są za bezpieczne. W cukrzycy niejednokrotnie pacjenci przyjmują oprócz leków suplementy diety, które również mogą wchodzić w niekorzystne interakcje z lekami. Co gorsze – efekt tych interakcji nie jest do końca znany.

Specjalną grupą pacjentów narażonych w sposób szczególny na wystąpienie polekowych działań niepożądanych są pacjenci w podeszłym wieku, którzy w związku z wielochorobowością przyjmują niejednokrotnie liczne leki. Co więcej, lekarze przepisujący im te leki często nie są świadomi takiej specyficznie rozumianej terapii skojarzonej.

Niewłaściwe kojarzenie leków

Jak wynika z monitorowania niepożądanych działań leków, powikłania farmakoterapii zdarzają się najczęściej w przypadkach, kiedy dochodzi do wystąpienia działania, którego efekt potęgowany jest przez niekorzystne interakcje, i to nierzadko w grupach pacjentów, u których przed zastosowaniem farmakoterapii istniały przeciwwskazania lub ograniczenia do jej podawania.

Niepokojącym zjawiskiem jest także bagatelizowanie niebezpieczeństw, jakie mogą wynikać z niewłaściwego kojarzenia leków. Jego efektem może być choroba polekowa o groźniejszych dla pacjenta skutkach niż schorzenie, z powodu którego została zastosowana farmakoterapia. Co więcej, niepożądane skutki farmakoterapii mogą również wikłać przebieg cukrzycy. W sytuacji gdy u pacjenta, który przyjmuje politerapię, nie możemy uzyskać wyrównania cukrzycy, warto przeanalizować, czy przyczyną kłopotów nie jest przypadkiem polifarmakoterapia.

Istotnymi z punktu widzenia praktycznego czynnikami, które zwiększają ryzyko wystąpienia działań niepożądanych w farmakoterapii w następstwie niewłaściwej politerapii, są:

  • brak wiedzy fachowych pracowników ochrony zdrowia na temat interakcji leków,
  • leczenie pacjenta przez kilku lekarzy, którzy wzajemnie nie konsultują prowadzonej farmakoterapii,
  • zjawisko samoleczenia, najczęściej na podstawie reklam kierowanych do pacjentów, które przemawiają jedynie językiem korzyści, bez informowania o potencjalnych zagrożeniach,
  • brak nawyku czytania przez pacjentów ulotek dolekowych, które zawierają informacje na temat potencjalnych interakcji o znaczeniu klinicznym,
  • brak koordynacji farmakoterapii w ramach opieki lekarza rodzinnego nad pacjentem lub w ramach sprawowanej opieki farmaceutycznej.

Zjawisko niekorzystnych interakcji ma szczególne znaczenie w diabetologii, kardiologii oraz medycynie rodzinnej, głównie ze względu na stosowanie leków, które mogą wchodzić pomiędzy sobą w niekorzystne interakcje o różnym obrazie klinicznym.

Mechanizmy interakcji leków dzielimy na:

  • farmakokinetyczne,
  • farmakodynamiczne,
  • związane z sumowaniem działań niepożądanych.

Ze względu na konieczność zapewnienia pacjentowi racjonalnej farmakoterapii, przed rozpoczęciem stosowania każdego leku należy uwzględnić czynniki, które mogą wpływać na częstość występowania działań niepożądanych. Przedstawiono je w tabeli 1.

Small 6254

Tabela 1. Co zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.

Jednymi z najczęstszych interakcji, jakie występują w farmakoterapii, są interakcje wynikające z metabolizmu leków krążeniowych. Dokonują się one przy udziale izoenzymów cytochromu P450 oraz z farmakodynamicznego mechanizmu ich działania. Ten ostatni, wykazując efekt plejotropowy, nierzadko angażuje mechanizmy, które mogą być zaburzane przez równoczesne podawanie innych leków.