Dostęp Otwarty

Felieton

Najsłabsza pierwsza linia

Prof. dr hab. med. Dariusz Moczulski

Przewodniczący Rady Naukowej „Diabetologii po Dyplomie”

Small moczulski prof pn (9) opt

Prof. dr hab. med. Dariusz Moczulski

Kiedyś byłem poproszony o wystawienie opinii na temat zbyt późnego rozpoznania cukrzycy u dziecka. Matka zgłosiła się z córką do lekarza, ponieważ dziecko było smutne i piło więcej wody niż zwykle.

Lekarz wytłumaczył matce, że smutek wynikał z pozostawienia w domu ulubionego pieska, a nadmierne pragnienie z upałów. Stan dziecka uległ pogorszeniu i w końcu trafiło ono w ciężkim stanie do ośrodka akademickiego. Studenci kierunku lekarskiego szkolący się w tym ośrodku powiedzieli matce, że dziecko miało tak typowe objawy cukrzycy, że oni od razu by ją rozpoznali, czym niechcący sprowokowali roszczenia matki wobec lekarza, który nie zdiagnozował cukrzycy.

Poza tym w przedstawionym przypadku wystąpiło typowe zjawisko polegające na tym, że jak już mamy ustalone rozpoznanie, to objawy są typowe, a jak jeszcze go nie mamy, to są one nietypowe. Podobny problem późnego rozpoznania cukrzycy typu 1 przedstawiono ostatnio podczas konferencji Sekcji Pediatrycznej PTD w Rzeszowie. W jednym z badań wykazano, że cukrzyca typu 1 jest rozpoznawana często z dużym opóźnieniem, dopiero gdy stan ogólny dziecka ulegnie pogorszeniu i rozwinie się kwasica ketonowa. W ciekawej dyskusji, zainicjowanej prezentacją tego badania, podawano przykłady kilkukrotnego odsyłania dziecka z izby przyjęć bez postawienia rozpoznania cukrzycy typu 1.

W cukrzycy typu 2 wśród dorosłych jest jeszcze gorzej. Można by mnożyć przykłady chorych leczonych miesiącami przez laryngologa z powodu suchości w jamie ustnej czy chorych zmieniających okulary z powodu pogorszenia lub polepszenia wzroku. Nadal spotykam pacjentów, którzy stracili ponad 10 kg, zanim postawiono właściwe rozpoznanie cukrzycy typu 2. Jeżeli objawy są tak ewidentne, należy sobie zadać pytanie, dlaczego tak się dzieje, że stan chorego musi się istotnie pogorszyć, aby doszło do jej rozpoznania.

Oczywiście choroby nie rozpoznaje diabetolog, bo do niego trafiają chorzy z już rozpoznaną cukrzycą. Diagnozuje ją lekarz na pierwszej linii. Co więc jest nie tak na owej pierwszej linii, że dochodzi do takich opóźnień? Problem polega na tym, że większość pacjentów nie ma swojego jednego lekarza, który dobrze ich zna. Zjawisko to szczególnie dotyczy osób aktywnych zawodowo. A nawet jak już pacjent zgłosi się do przychodni, za każdym razem może napotykać innego lekarza. Gdy pojawi się poważniejszy problem, biegnie szybko na izbę przyjęć do szpitala, a tam oczywiście spotka się z lekarzem, który widzi go po raz pierwszy.

Ze swojej praktyki wiem, że jeśli widzę pacjenta pierwszy raz, to brakuje mi pewnego odniesienia. Niektórzy chorzy potrafią na pierwszej wizycie tak przedstawiać swoje dolegliwości, że kieruję ich do szpitala. Potem okazuje się, że nie było to potrzebne. Wiem za to przy kolejnej wizycie, że muszę podzielić zgłaszane przez nich dolegliwości co najmniej przez 10. Zdarzają się również przypadki odwrotne. Wielokrotny kontakt z chorym zmniejsza problem zarówno przediagnozowania, jak i niedodiagnozowania. Zmniejsza się w ten sposób ryzyko zbyt późnego rozpoznania cukrzycy.

W cukrzycy typu 2 dodatkowym problemem jest brak objawów w pierwszych latach od wystąpienia choroby. W takich przypadkach możemy ją rozpoznać jedynie dzięki badaniom przesiewowym. Większość ludzi nie zgłasza się sama na nie, bo nie wie o takiej potrzebie. To lekarz powinien zaprosić pacjenta co pewien czas na takie badania, ale nie mamy tutaj systemowych rozwiązań. Zdarzają się pojedyncze akcje w stylu „białej niedzieli”, której proszę nie mylić z pierwszą niedzielą po okresie Wielkanocy. Jeżeli ktoś niedowierza, że nie ma rozwiązań systemowych, niech zapyta swoich znajomych spoza branży medycznej, czy byli proszeni w ciągu ostatniej dekady przez lekarza na jakiekolwiek badania przesiewowe. Nawet jeżeli już mieli robione badania okresowe w pracy, to zwykle nie zawierały one badania stężenia glukozy we krwi.

Z wymienionych przykładów wynika, że najsłabszym ogniwem w opiece nad chorymi na cukrzycę jest pierwsza linia, na której rozpoznaje się cukrzycę. Nie ma przy tym żadnych wątpliwości, że korzystniejsze dla chorego, niezależnie od typu cukrzycy, jest jej wcześniejsze, a nie późne rozpoznanie. W szeroko rozumianej opiece nad chorymi na cukrzycę priorytetem powinno stać się więc wzmocnienie pierwszej linii. Niemożliwe jest istnienie silnej drugiej linii przy słabej pierwszej.