Dostęp Otwarty

Badanie funkcji płytek krwi, określane w niektórych laboratoriach jako czas okluzji (closure time, CT) jest właściwe do wykrywania zaburzeń funkcji płytek i w większości przypadków zastąpiło pomiar czasu krwawienia. Leki, takie jak na przykład niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), mogą przyczyniać się do wydłużenia badanych czasów, więc jeśli to możliwe, pacjentki powinny odstawić je na 24-48 h przed wykonaniem badania.

W przypadku ostrego obfitego krwawienia miesiączkowego należy także wykonać badanie grupy krwi, próbę krzyżową i pomiar stężenia fibrynogenu. U pacjentek, u których rozważa się transfuzję krwi, przed podaniem produktów krwiopochodnych należy uzyskać wyniki wszystkich badań laboratoryjnych.

O potrzebie wykonania dodatkowych badań decyduje konkretna sytuacja kliniczna. Dziewczęta w okresie dojrzewania aktywne seksualnie powinny być także zbadane pod kątem ciąży i STI, łącznie z rzeżączką i zakażeniem chlamydią, które mogą prowadzić do zapalenia endometrium, kruchej szyjki macicy i krwawienia. Jeśli zauważalne są oznaki wirylizacji, oznaczenie całkowitego i wolnego testosteronu może pomóc w rozpoznaniu PCOS. Badanie hormonu tyreotropowego (thyroid-stimulating hormone, TSH) pozwala na stwierdzenie ewentualnych zaburzeń czynności tarczycy. Jeśli istnieje podejrzenie strukturalnych zmian patologicznych lub też pacjentka nie odpowiada na terapię zgodnie z oczekiwaniami, wskazane może być wykonanie przezpochwowego badania USG.

Small 23992

Tabela 6. Postępowanie z pacjentkami cierpiącymi na HMB

Leczenie

Obfite krwawienia miesiączkowe można leczyć na kilka sposobów (tab. 6). Dla większości dziewcząt w okresie dojrzewania cierpiących na HMB właściwą i skuteczną terapię stanowi złożona antykoncepcja doustna. Dotyczy to także przypadków łagodnych zaburzeń krzepnięcia.11 Często przepisuje się z takich wskazań 0,3 mg norgestrelu/30 μg etynyloestradiolu, choć jako terapię pierwszego rzutu można stosować jakąkolwiek tabletkę jednofazową zawierającą 30-35 μg estrogenu. Należy wykluczyć wszelkie przeciwwskazania do przyjmowania estrogenu, takie jak migrena z aurą, trombofilia dziedziczna i przebyta zakrzepica (lub duże ryzyko zachorowania na nią).

Jeśli pacjentka nie krwawi w trakcie wizyty w gabinecie, można jej przepisać antykoncepcję doustną. Pacjentka może rozpocząć jej przyjmowanie w dowolnym momencie cyklu miesiączkowego i nie musi czekać na rozpoczęcie kolejnej miesiączki. OC może być przyjmowana standardowo, tj. 1 tabletka na dobę aż do wyczerpania opakowania na 28 dni, łącznie z tabletkami placebo pod koniec opakowania.

Alternatywą jest wydłużony cykl przyjmowania 0,15 mg lewonorgestrelu/30 μg etynyloestradiolu w schemacie 84/7ee, w którym po 84 dniach przyjmowania złożonej doustnej antykoncepcji hormonalnej pacjentka przez 7 dni otrzymuje estrogen w małej dawce. Choć taki wydłużony cykl może prowadzić do rzadszych planowych krwawień i szybszego ustąpienia niedokrwistości, w trakcie kilku pierwszych miesięcy stosowania częstym działaniem niepożądanym są krwawienia międzymiesiączkowe, nietolerowane przez nastolatki, szczególnie jeśli lek stosują wyłącznie dla celów kontroli cyklu, a nie zapobiegania ciąży.

Dziewczęta z aktywnym krwawieniem mogą wymagać zastosowania intensywniejszej hormonoterapii. U tych, które krwawią wyjątkowo obficie (tj. zmieniają podpaskę lub tampon co kilka godzin), konieczne może być zastosowanie złożonej OC 4 razy na dobę aż do ustania krwawienia (zazwyczaj po 2-3 dniach). Dawkę można później ograniczyć do 3 razy na dobę przez kolejne 2 dni, następnie do 2/24 h przez następne 1-2 tygodnie, a w końcu do 1 tabletki na dobę.12

Zbyt szybkie ograniczenie dawkowania może skutkować ponownym wystąpieniem krwawienia. U dziewcząt, u których krwawienie się przedłuża, ale nie jest obfite, wystarczające może być stosowanie przez kilka dni 2 tabletek na dobę. Po ustąpieniu krwawienia należy ograniczyć dawkę do 1 tabletki na dobę. Jeśli krwawienie pojawi się ponownie, liczbę tabletek zwiększa się do momentu, w którym nastąpi zahamowanie krwawienia, a następnie stopniowo się zmniejsza. Pacjentki trzeba wyraźnie poinstruować, aby pozbyły się tabletek placebo, jeśli stosują większe dawki OC.

Pacjentki, u których występują przeciwwskazania lub nietolerancja na estrogen, mogą stosować wyłącznie progesteron.12 Doustnie można przyjmować 10 mg medroksyprogesteronu codziennie bez przerwy lub w cyklach 10-12-dniowych. Alternatywą dla doustnego progesteronu jest octan noretysteronu w dawce 5-10 mg/24 h. Obydwa można stosować nawet co 4 h do chwili ustania krwawienia, po czym zmniejszyć dawkę do 1 tabletki na dobę przez następne 2 do 3 tygodni. Żaden z nich nie zapewnia niezawodnej ochrony antykoncepcyjnej.

Dla pacjentek potrzebujących ochrony antykoncepcyjnej bardziej odpowiedni może być octan medroksyprogesteronu w postaci depot (depot medroxyprogesterone acetate, DMPA) w dawce 150 mg, podawany domięśniowo co 12 tygodni. Choć częstym działaniem niepożądanym DMPA jest brak miesiączki, u niektórych dziewcząt powoduje on przedłużające się lub nieregularne krwawienia, co przyczynia się do rzadszego stosowania tej terapii u nastolatek.

Wkładka wewnątrzmaciczna uwalniająca lewonorgestrel (levonorgestrel intrauterine system, LNG-IUS) u większości użytkowniczek powoduje znaczne ograniczenie krwawienia miesiączkowego (u wielu całkowity brak miesiączki). Dotyczy to także kobiet z zaburzeniami krzepnięcia.13 Wkładka LNG-IUS została w istocie zatwierdzona przez US Food and Drug Administration do stosowania w terapii obfitych krwawień miesiączkowych u kobiet, które stosują ją w celu zapobiegania ciąży. U nieródek w okresie dojrzewania, które nie potrzebują ochrony antykoncepcyjnej, jest stosowana poza zarejestrowanymi wskazaniami (off-label), ale może być też skuteczna w późnym okresie dojrzewania u nastolatek, które są w stanie przejść zabieg zakładania wkładki.14

W okresie dopasowywania i optymalizacji schematu leczenia pacjentka powinna być pod stałą obserwacją lekarza do chwili ustąpienia krwawienia, a także ewentualnych objawów i niedokrwistości. Terapia hormonalna powinna być kontynuowana przez 6-12 miesięcy. Po tym okresie należy ponownie ocenić potrzebę dalszego stosowania wybranej metody. W przypadku pacjentek, które chciałyby przerwać przyjmowanie hormonów, można na próbę zawiesić terapię, nie zapominając o obserwacji. Jeśli jednak lek się sprawdza, wiele nastolatek woli kontynuować terapię, a leczenie może być stosowane do odwołania.

Kwas traneksamowy, lek hamujący fibrynolizę, stanowi stosunkowo nową opcję terapeutyczną w postępowaniu z obfitymi krwawieniami miesiączkowymi w Stanach Zjednoczonych, choć od lat stosowany jest w innych krajach. Jest dostępny w postaci 650 mg tabletek podawanych w dawce 1300 mg 3 razy na dobę do 5 dni w trakcie miesiączki. Może zredukować utratę krwi menstruacyjnej o 34-54%.15 Kwas traneksamowy może być stosowany jako terapia pierwszego rzutu u pacjentek, które chciałyby uniknąć przyjmowania hormonów lub też wolą brać lek tylko w trakcie miesiączki, zamiast przez cały miesiąc. W przeciwieństwie do doustnej antykoncepcji nie reguluje cykli miesiączkowych i może być stosowany u pacjentek miesiączkujących regularnie, ale obficie.

Istnieją teoretyczne obawy o zwiększone ryzyko wystąpienia zakrzepicy u pacjentek przyjmujących jednocześnie antykoncepcję hormonalną i kwas traneksamowy. Rzeczywiste znaczenie kliniczne takiej zależności nie zostało jednak ustalone. Kwas traneksamowy jest dopuszczony do stosowania przez kobiety w wieku rozrodczym, ale liczba publikacji opisujących jego zastosowanie u młodych dziewcząt jest ograniczona.

Metody niehormonalne są też zazwyczaj stosowane jako terapie pierwszego rzutu u pacjentek z zaburzeniami krzepnięcia. Wiele pacjentek z chorobą von Willebranda, zaburzeniami funkcji płytek krwi i zespołem Ehlersa-Danlosa dobrze reaguje na desmopresynę w postaci aerozolu do nosa (desmopresyna przyjmowana doustnie nie jest skuteczna), a ich parametry krzepnięcia się poprawiają.16 Jeśli prowadzący hematolog uzna, że pacjentka odpowiada na terapię, desmopresynę można stosować w pierwszym i drugim lub w pierwszym i trzecim dniu krwawienia. Zastosowanie więcej niż 2 dawek raczej nie przyniesie dodatkowych korzyści. Dalsze postępowanie z pacjentką z zaburzeniami krzepnięcia powinno być konsultowane z lekarzem hematologiem.

Suplementacja żelaza jest zalecana praktycznie u wszystkich pacjentek z HMB. Schemat leczenia w konkretnym przypadku zależy od stopnia niedokrwistości i niedoboru żelaza oraz tolerancji przewodu pokarmowego na suplementację żelaza. Nastolatki mogą się obawiać zaparć, dlatego lekarz powinien się wcześniej upewnić, czy nie jest to potencjalna przyczyna niestosowania terapii.