Dostęp Otwarty

W ramach uzgodnień międzyresortowych swoje uwagi do projektu zgłosili m.in.: Rządowe Centrum Legislacji, Rzecznik Praw Dziecka i Rzecznik Praw Pacjenta. Pokrywały się one z omówionymi niżej uwagami zgłaszanymi w trakcie konsultacji publicznych.

W toku konsultacji publicznych projekt przesłano do oceny 40 podmiotom. Uwagi wpłynęły od 21 z nich.3

Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych zgłosiła uwagi m.in. do zakresu kompetencji niezbędnych do pełnienia funkcji położnej anestezjologicznej. Zdaniem autorów uwag zakres programu kształcenia położnych na poziomie magisterskim nie wskazuje na fakt przygotowania magistra położnictwa do wykonywania zadań położnej anestezjologicznej. Dlatego dla wykonywania takiej funkcji konieczne byłoby posiadanie odpowiedniej specjalizacji lub ukończenie odpowiedniego kursu kwalifikacyjnego. Powyższa uwaga została uwzględniona i definicja „położnej anestezjologicznej” przybrała wyżej omówioną formę.

Wicemarszałek województwa warmińsko-mazurskiego w uwagach zgłosił m.in., że jego zdaniem w sytuacji niedoboru specjalistów anestezjologii i intensywnej terapii nierealne jest planowane stworzenie całodobowej usługi znieczulania do porodów, szczególnie w szpitalach, w których dziennie rodzi się niewiele (1-2 do 5) noworodków.

Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego zgłosił podobną uwagę m.in. do braku odpowiednich kompetencji położnych nieposiadających ukończonego kursu z analgezji porodu. Mimo zakładanego stażu pracy (5 lat), zdaniem wnioskującego, taka położna nie posiada odpowiednich kwalifikacji do samodzielnego prowadzenia analgezji porodu, zatem do czasu ukończenia kursów przez odpowiednią liczbę położnych podczas znieczuleń rodzące powinny być nadzorowane przez pielęgniarki anestezjologiczne, a możliwość nadzoru również przez ten personel powinna być alternatywą uwzględnioną we wszystkich miejscach standardów, w których mowa jest o położnych anestezjologicznych. Zgłosił również (uwzględnioną) poprawkę definicji „lekarza neonatologa” – którym oprócz specjalisty mógłby być również lekarz szkolący się po ukończeniu drugiego roku szkolenia specjalizacyjnego. Zakwestionowano również występujące w projekcie uwarunkowanie, w którym narzucano na podmiot leczniczy obowiązek udostępnienia (na stronie internetowej oraz na tablicy ogłoszeń w siedzibie podmiotu) informacji o dostępnych w tym podmiocie metodach łagodzenia bólu porodowego – co na wniosek Rządowego Centrum Legislacji również uwzględniono w ostatecznej wersji standardów. Wnioskujący domagał się również zapisu precyzującego, że analgezja wziewna powinna być stosowana na zlecenie lekarza. W zakresie odpowiedzialności lekarzy sprawujących opiekę nad rodzącą domagano się jasnego rozgraniczenia, że za realizację procedury analgezji odpowiada lekarz ją prowadzący, a ewentualnymi powikłaniami anestezjologicznymi nie powinien być obciążany położnik. Stwierdzono również, że spośród metod farmakologicznego łagodzenia bólu powinno zostać usunięte stosowanie opioidów, gdyż mają one niekorzystny wpływ na matkę i płód (przechodzą przez łożysko). Wątpliwości budził również zapis o konieczności przeprowadzenia konsultacji anestezjologicznej maksymalnie w ciągu 30 minut od jej zlecenia, bez możliwości żadnych wyjątków i odstępstw, co zdaniem konsultujących „w szpitalu wielospecjalistycznym, pracującym w trybie ostrym, z powodu obciążenia pracą zabiegową i interwencyjną może być niewykonalne”. Autorom uwag mógł umknąć jednak zapis, że lekarz anestezjolog prowadzący analgezję regionalną (część VII, pkt 11) „nie może w tym samym czasie udzielać innego rodzaju świadczeń zdrowotnych”. Mimo że nie oznacza to zapewnienia całodobowej dostępności oddzielnego anestezjologa wyłącznie dla potrzeb łagodzenia bólu porodowego, realnie zapewni obecność dodatkowego lekarza anestezjologa udzielającego świadczeń wyłącznie rodzącym.

Zdaniem autorów tych uwag treść projektu nie obejmowała również problemu odbierania od pacjentki świadomej zgody na procedurę łagodzenia bólu porodowego, ponieważ pacjentka, która już rodzi i odczuwa silne bodźce bólowe, a oczekiwałaby znieczulenia „na życzenie” – „nie jest zdolna do wyrażenia zgody w pełni świadomej i nie jest w stanie zrozumieć zagadnień związanych ze znieczuleniem, prezentowanych przez anestezjologa na sali porodowej”, co może – w razie niepowodzenia – skutkować „negatywnymi prawnymi konsekwencjami dla wykonującego procedurę”. W związku z tym konieczna byłaby wcześniejsza rozmowa z anestezjologiem, przynajmniej na kilka dni przed planowanym porodem, oraz prowadzenie szkoleń w tym zakresie w szkołach rodzenia. Odnosząc się do powyższych koncepcji należy stwierdzić, że proponowane rozwiązanie nie obejmowałoby pacjentek, które trafiają do szpitala tuż przed spodziewanym terminem porodu i już z bólami porodowymi oraz nie uwzględnia okoliczności, że udział w zajęciach szkoły rodzenia nie jest dla ciężarnej obowiązkowy. W przedstawionej argumentacji zachodzi również sprzeczność logiczna: jeżeli pacjentka cierpiałaby tak silnie, że nie byłaby w stanie świadomie wyrazić zgody na znieczulenie do porodu, to na jakiej podstawie można przyjąć, że świadomie domaga się takiego znieczulenia? Jeśli zatem anestezjolog uznaje, że wola pacjentki w zakresie uzyskania znieczulenia „na życzenie” jest emanacją jej faktycznych oczekiwań w tym zakresie, to nieuzasadniony jest wniosek, że osoba taka nie mogłaby również wyrazić świadomej zgody. Zgodnie bowiem z ustalonym w doktrynie stanowiskiem informowanie pacjenta nie ma polegać na „nauczeniu go medycyny”, ale na przekazaniu najważniejszych informacji, by mógł w sposób świadomy podjąć decyzję. Informacja ma być przekazana w sposób dostosowany, adekwatny do aktualnych kompetencji poznawczych pacjenta – choćby były one „stępione” przez odczuwanie bólu lub objawy chorobowe. Stosując konsekwentnie logikę przedstawioną w argumentacji, musielibyśmy przyjąć, że żaden pacjent, który nie znajduje się w stanie „pełnej kompetencji”, tzn. takiej, jaką dysponowałby w warunkach optymalnego zdrowia (dobrostanu), nie mógłby wyrazić świadomej zgody na interwencję medyczną. Brak pełnego zrozumienia nie jest równoznaczny z całkowitą niekompetencją.

Federacja Związków Pracodawców Zakładów Opieki Zdrowotnej zgłosiła – wydaje się słuszne – zastrzeżenie do sformułowania, w którym niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego (np. TENS – ze skutecznością nieprzekraczającą 30%) uznaje się za „alternatywne” w stosunku np. do znieczulenia przewodowego (którego skuteczność wynosi 100%). Przedstawianie tych metod jako równoważnych miałoby wprowadzać pacjentki w błąd przez wywołanie przekonania, że metody niefarmakologiczne są równie skuteczne jak farmakologiczne, jednocześnie nie niosąc ze sobą zagrożeń typowych dla metod inwazyjnych. Wskazano również, że zaletą znieczulenia przewodowego, oprócz łagodzenia bólu, jest zapobieganie niedotlenieniu ośrodkowego układu nerwowego oraz zaburzeniom czynności skurczowej macicy. Wydaje się jednak, że obowiązek prezentacji skuteczności proponowanych i możliwych do zastosowania u danej ciężarnej metod łagodzenia bólu porodowego w każdym przypadku będzie należał do anestezjologa i wiązał się z oceną kliniczną danej pacjentki. To lekarz powinien wyjaśnić rodzącej zalety i wady każdej z metod łagodzenia bólu porodowego, łącznie z ich przewidywaną skutecznością.

Niewątpliwie słuszny jest wniosek, że o metodach łagodzenia bólu porodowego rodząca powinna być informowana wcześniej, w trakcie trwania ciąży, i powinno to zostać odnotowane w dokumentacji medycznej przez lekarza prowadzącego ciążę. To jednak anestezjolog, a nie położnik ma największe kompetencje do rzetelnego przedstawienia wad i zalet oraz skuteczności możliwych do zastosowania metod łagodzenia bólu porodowego. Dodatkowo ciągle zdarzają się przypadki kobiet, które w okresie ciąży, aż do samego momentu porodu, nie są objęte opieką położniczą, a więc nie miałyby szans na wcześniejszą informację w proponowanej formie.

Jako argument podniesiono – podobnie jak w poprzednich uwagach – przekonanie, że kobieta cierpi tak silnie, „że tłumaczenie jej czegokolwiek nic nie daje, a zgodę wyrażoną w takich warunkach trudno uznać za świadomą”. Zatem „informacja powinna być jej przekazana na piśmie, według ustalonego w danej jednostce formularza”. Takie rozwiązanie należy jednak uznać za próbę zrzucenia ewentualnej odpowiedzialności za dopełnienie obowiązku udzielenia zrozumiałej informacji z osoby (anestezjologa) na nieokreślony formularz. Ponownie mamy do czynienia z błędem logicznym: skoro „tłumaczenie nic nie daje”, tym bardziej powinno to dotyczyć czytania i zrozumienia treści formularza. Nieprzypadkowo przepisy dotyczące praw pacjenta narzucają obowiązek informacyjny na osobę (lekarza), a nie dokument (formularz), gdyż w przeciwieństwie do niezmiennej treści dokumentu tylko osoba informująca ma możliwość i powinna potrafić dostosowywać i modyfikować przekaz informacyjny w zależności od sytuacji zdrowotnej i stanu pacjenta.

Zdaniem komentujących również (wynikające z części VII, punktu 16) „określenie chwili ustąpienia ryzyka niewydolności oddechowej jest praktycznie niemożliwe”, a sformułowanie „pozostawanie (…) pod nadzorem (…) do chwili ustąpienia ryzyka niewydolności oddechowej” jest nieostre i uniemożliwia określenie wyraźnej granicy odstąpienia od dalszej obserwacji lekarskiej. Wnioskowano również o obligatoryjne („w minimalnym zakresie”) monitorowanie neurologiczne pacjentki po zastosowaniu środków znieczulenia miejscowego. Komentujący uznali takie badanie, dokonywane przez lekarza sprawującego opiekę, za jednocześnie łatwe do samodzielnego wykonania (w oparciu o podstawową wiedzę w zakresie neurologii przynależną każdemu lekarzowi) i przynoszące wiele informacji. Jednocześnie okres co najmniej sześciogodzinnego monitorowania położnicy w zakresie m.in. ciśnienia tętniczego i saturacji uznano za czasochłonny i zbyt kosztowny (wymagający posiadania przez szpital odpowiedniej liczby drogich urządzeń).

Naczelna Izba Lekarska zgłosiła – można by rzec – standardowe zastrzeżenia, które są powtarzane przy okazji każdego rozporządzenia ministra zdrowia realizującego jego uprawnienie wynikające z art. 22, ust. 5 Ustawy z dnia 15.04.2011 r. o działalności leczniczej. Przedstawiciele samorządu lekarskiego każdorazowo negują bowiem możliwość ogłaszania przez ministra standardów postępowania w określonych dziedzinach medycyny w formie obowiązujących przepisów prawa powszechnego. Zdaniem komentujących świadczenia zdrowotne mają być udzielane na podstawie aktualnej wiedzy medycznej i doświadczenia zawodowego danego lekarza, przy uwzględnieniu dostępnych mu metod i środków oraz woli pacjenta. Lekarz powinien mieć zapewnioną swobodę wyboru najbardziej odpowiadających mu metod postępowania, a rekomendacje, wytyczne i zalecenia odpowiednich towarzystw naukowych powinny stanowić jedynie wskazówki, ponieważ „w sytuacjach, w których należy postąpić inaczej, lekarz nie może obawiać się, że naruszy przepisy prawa powszechnego”. Nie wyjaśniono jednak, jakie ewentualne okoliczności autorzy mieli na myśli. Przedstawiciele samorządu apelują zatem do ministra zdrowia, by w przepisach ustawowych ustanowił zasady tworzenia i podawania do wiadomości rekomendacji, zaleceń i wytycznych formułowanych przez samorząd lekarski przy udziale odpowiednich towarzystw naukowych, do których (jak należy się domyślać) lekarze mogliby stosować się według własnego uznania.

Autorowi, jako specjaliście medycyny sądowej, trudno jednak pogodzić się z dążeniem przedstawicieli samorządu lekarskiego do zapewnienia lekarzom niczym nieograniczonego prawa do postawy „wolnoć Tomku w swoim domku”. Nie wdając się w dyskusję z ww. poglądem, wystarczy jedynie stwierdzić, że uprawnienie ustawowe ministra zdrowia do ogłaszania standardu postępowania medycznego w określonej dziedzinie medycyny funkcjonuje w obowiązującej ustawie i nie zostało skutecznie zanegowane przez odpowiednie organy prawa (np. Trybunał Konstytucyjny). Gwarantowana bowiem w art. 31 Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej wolność między innymi lekarzy przy wyborze metod leczenia nie jest dobrem chronionym w sposób absolutny, ale ograniczonym m.in. przez zapewnienie ochrony praw i wolności innych osób, w tym przypadku prawa pacjentów do zapewnienia i egzekwowania przestrzegania minimalnego standardu postępowania w określonych dziedzinach medycyny.

Pracodawcy RP również zwrócili uwagę na brak obecnie wystarczającej liczby osób mogących pełnić funkcję położnej anestezjologicznej, co generuje konieczność zastępowania ich w opiece związanej z łagodzeniem bólu porodowego przez pielęgniarki anestezjologiczne oraz zbyt długi okres przejściowy dla położnych nieposiadających odpowiednich kwalifikacji.

Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej zwrócił z kolei uwagę na brak w standardach definicji „osoby sprawującej opiekę nad rodzącą”, wskazując, że brak takiej definicji czyni to pojęcie niedookreślonym również w kwestii tego, czy odnosi się wyłącznie do pracowników danego podmiotu leczniczego udzielających świadczeń rodzącej, czy też może do innych osób obecnych przy porodzie, np. członków jej rodziny lub doul wynajętych prywatnie przez rodzące.

Zwrócono również uwagę, że zgodnie z treścią standardów mają one zastosowanie wyłącznie do podmiotu leczniczego, w którym znajduje się oddział porodowy. Zdaniem komentujących wyłączałoby to spod obowiązku stosowania standardów kobiety, u których poród nastąpił „przypadkowo” w szpitalu, w którym nie ma bloku porodowego.

Zdaniem komentujących standardy nie dookreśliły również, czy łagodzenie bólu porodowego dotyczy porodu fizjologicznego, czy również niefizjologicznego, czego efektem miałaby być niedostępność tego typu świadczeń dla rodzących przez cięcie cesarskie, zmagających się z bólem okołoporodowym „w innym mechanizmie”. W ostatecznej wersji standardów znalazły się jednak zapisy (część III, pkt 1 i część IV, pkt 4), z których wynika, że dostęp do niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu porodowego przysługuje zarówno kobietom w trakcie porodu fizjologicznego, jak i niefizjologicznego, a metody farmakologiczne wdraża się „w przypadku braku oczekiwanej skuteczności metod niefarmakologicznych” – a więc bez ograniczeń, jeśli chodzi o przebieg ciąży.

Odniesiono się również do – finalnie usuniętego ze standardów – obowiązku informacyjnego o metodach łagodzenia bólu porodowego, który miał być według projektu realizowany przez kierownika podmiotu leczniczego, a zdaniem autorów uwag powinna to robić osoba najbardziej kompetentna w tym zakresie, czyli ordynator oddziału położniczego.

W odniesieniu do części IV zwrócono uwagę na niedoprecyzowanie momentu udzielenia pacjentce informacji przewidzianej w punkcie 1 oraz niejednoznaczność zapisu o „stosowaniu metod farmakologicznych w przypadku braku oczekiwanej skuteczności metod niefarmakologicznych”. Zdaniem autorów uwag wielu lekarzy uważa, że „poród musi boleć”, co może powodować nieuzasadnioną odmowę zastosowania metod farmakologicznych. Postulowano uwzględnienie i nadanie priorytetu przy podejmowaniu decyzji woli rodzącej (a nie wyłącznie ocenie lekarskiej) w tym zakresie. Komentujący postulowali również konieczność dołączenia do standardów otwartego katalogu najczęstszych wskazań do stosowania farmakologicznych metod łagodzenia bólu, co miałoby zapobiec „uznaniowości” lekarzy w stosowaniu tych metod. Komentując uzasadnienie projektu, zwrócono uwagę, że do tworzenia standardów nie zaproszono „przedstawicieli środowiska pacjenckiego”. Odnosząc się do tego ostatniego, trudno jednak przyjąć, że istnieje jakiś uprawniony przez ogół pacjentów przedstawiciel tego środowiska, nie istnieje bowiem (w przeciwieństwie do zawodów medycznych) „samorząd pacjentów” ani „towarzystwo pacjentów”.

Konsultant krajowy w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego i położniczego zgłosił do projektu uwagi dotyczące m.in.: skrócenia okresu przejściowego dla osób nieposiadających kwalifikacji z 7 do 5 lat (zapis ten całkowicie usunięto), konieczności ukończenia przez położną uczestniczącą w porodzie z zastosowaniem zarówno farmakologicznych, jak i niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu kursu specjalistycznego w zakresie analgezji porodu oraz dopuszczenie do uczestnictwa w analgezji regionalnej również położnych, które ukończyły odpowiednie kursy kwalifikacyjne (tę uwagę uwzględniono w ostatecznej wersji standardów). Podobnie jak we wnioskach Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych, konsultant stwierdził, że położna z tytułem magistra położnictwa nie ma dostatecznych kompetencji do prowadzenia analgezji regionalnej porodu, może natomiast uczestniczyć w stosowaniu pozostałych metod farmakologicznego łagodzenia bólu.

Fundacja „Rodzić po Ludzku” wnioskowała m.in. o dopisanie do katalogu niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu również akupresury, stwierdzając, że jest to „uznana metoda w łagodzeniu różnego rodzaju dolegliwości”. Powyższą uwagę uwzględniono. Zdaniem autora stoi to jednak w sprzeczności z zapisem części I, pkt 1 standardów, w którym wskazano, że łagodzenie bólu porodowego ma się odbywać z zastosowaniem metod „udowodnionych naukowo”, a nie tylko „uznanych”.