Dostęp Otwarty

Przypadki kliniczne

Zawał mięśnia serca z istotnym zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej u chorych w wieku podeszłym – jak leczyć?

Konrad Kaaz,1,2 Karolina Kaaz,2 Magdalena Bastek,1 Andrzej Mysiak1,2

1 Katedra i Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich, Wrocław
2 Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego, Wrocław

Adres korespondencyjny: lek. med. Konrad Kaaz Katedra i Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu ul. Borowska 213, 50-556 Wrocław

e-mail: konrad.kaaz@gmail.com

Kardiologia po Dyplomie 2014; 13 (3): 39-45

Streszczenie

Zawał mięśnia serca u osób w wieku podeszłym najczęściej przebiega bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS) w elektrokardiogramie, a chory zgłasza nietypowe objawy, takie jak duszność, osłabienie i niecharakterystyczne dolegliwości bólowe. Diagnostyka u tych pacjentów wymaga uwzględnienia wielu chorób współistniejących, a ryzyko możliwych powikłań jest bardzo duże. Kwalifikacja do diagnostyki inwazyjnej i ewentualnego leczenia rewaskularyzacyjnego powinna być zindywidualizowana, przy uwzględnieniu oczekiwanej długości i jakości życia, chorób współistniejących oraz preferencji pacjentów.

Wprowadzenie

Wiek jest niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia chorób o podłożu miażdżycowym. Choroby układu krążenia są najczęstszą przyczyną zgonów w krajach uprzemysłowionych. Szacuje się, że podobny trend będzie utrzymywał się do 2020 r. w krajach rozwijających się [1]. Choroba niedokrwienna serca (coronary artery disease, CAD) wiąże się z wysoką śmiertelnością i chorobowością. Manifestacja kliniczna CAD obejmuje postać stabilną, ostre zespoły wieńcowe (OZW), niewydolność serca i nagły zgon sercowy. Wśród OZW wyróżniamy zawały serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) oraz bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS), które z kolei dzielimy na dławicę piersiową niestabilną (UA) i zawał mięśnia serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI). Mimo współczesnego leczenia, odsetek zgonów, zawałów i ponownych hospitalizacji jest wciąż wysoki u chorych z OZW.

Osoby z bólem w klatce piersiowej stanowią bardzo duży odsetek wszystkich diagnozowanych w ramach szpitalnych oddziałów ratunkowych i izb przyjęć, a wśród nich znajduje się wielu chorych w wieku podeszłym. Identyfikacja osób z ostrymi zespołami wieńcowymi w tej grupie napotyka wiele utrudnień. Dotyczy to przede wszystkim chorych bez wyraźnych typowych objawów lub odchyleń w badaniu elektrokardiograficznym. Należy przy tym dodać, że tak mogą się manifestować klinicznie nawet bardzo zaawansowane zaburzenia przepływu wieńcowego, w tym zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej.

Epidemiologia

Wiek powyżej 65 lat traktowany jest tradycyjnie za granicę wieku podeszłego, jednak ze względu na obecne tempo starzenie się społeczeństwa właściwe byłoby przyjęcie granicy 75, a nawet 80 lat. U osób starszych podejrzewanych o CAD w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji należy brać pod uwagę choroby współistniejące i związane z nimi objawy: ogólne osłabienie, upośledzenie funkcji poznawczych, utratę sprawności fizycznej i samodzielności.

Wiek jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST [2]. U osób starszych zdecydowanie częściej występuje NSTE-ACS niż STEMI. W europejskich rejestrach dotyczących ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST 27-34% chorych to osoby w wieku powyżej 75 lat [3, 4], które z kolei stanowią jedynie 20% chorych, biorących udział w badaniach naukowych. Ponadto z prób klinicznych wykluczani są chorzy z licznymi chorobami współistniejącymi, tak częstymi w codziennej praktyce lekarskiej. Wnioski płynące z badań dotyczących określonej grupy pacjentów z dużą ostrożnością należy uwzględniać więc w rutynowej działalności klinicznej [5].

Odsetek zgonów u pacjentów z NSTEMI jest co najmniej 2-krotnie większy wśród osób starszych powyżej 75 roku życia niż u chorych poniżej tego wieku. Więcej jest również związanych z OZW i jego leczeniem powikłań, wśród których dominują niewydolność serca, krwawienia, udar mózgu, niewydolność nerek i zakażenia [2]. U 30-38% osób z niestabilną dławicą piersiową stwierdza się chorobę jednonaczyniową, a u 44-59% – chorobę wielonaczyniową [6,7]. Zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej występuje u 4-8% chorych. Pacjenci z chorobą wielonaczyniową oraz chorzy ze zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej są obarczeni najwyższym ryzykiem poważnych zdarzeń wieńcowych [2]. Brakuje jednak badań oceniających częstość występowania zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej w zależności od wieku pacjentów.

Obraz kliniczny

W grupie pacjentów w wieku podeszłym bardzo ważna jest identyfikacja zaawansowania choroby niedokrwiennej serca. Objawy kliniczne zawału serca u tych chorych są nietypowe i mniej nasilone niż u młodszych pacjentów. Wśród osób w starszym wieku z nietypowymi objawami klinicznymi dominuje duszność i niecharakterystyczne dolegliwości bólowe, rzadziej natomiast występują omdlenia, złe samopoczucie i splątanie [8]. W EKG rzadziej też stwierdza się wyraźne odchylenia odcinka ST. W piśmiennictwie wskazuje się na następujące cechy zapisu elektrokardiograficznego, mogące odpowiadać zwężeniu pnia lewej tętnicy wieńcowej:

  • głęboki symetryczny ujemny załamek T w odprowadzeniach przedsercowych,
  • uniesienie odcinka ST o >0,1 mV w odprowadzeniu aVR,
  • obniżenia odcinka ST o >0,1 mV w co najmniej ośmiu odprowadzeniach.

Powyższe zmiany wskazują z dużym prawdopodobieństwem na zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej lub chorobę trójnaczyniową i wiążą się z gorszym rokowaniem [9,10].

Badanie echokardiograficzne w diagnostyce chorych w wieku podeszłym ułatwia pełną ocenę kliniczną pacjenta przez weryfikację takich parametrów, jak funkcja skurczowa i rozkurczowa lewej komory oraz czynność aparatu zastawkowego. Ma to istotne znaczenie w dalszej diagnostyce pacjentów oraz doborze optymalnego leczenia.

Diagnostyka inwazyjna

Starsi pacjenci znacznie rzadziej są poddawani diagnostyce i leczeniu inwazyjnemu w przebiegu ostrych zespołów wieńcowych, szczególnie dotyczy to chorych z NSTE-ASC. Wnioski z badań klinicznych wskazują, że korzyści z leczenia inwazyjnego były obserwowane głównie u osób w wieku powyżej 65 lat [11,12]. W analizie podgrup chorych w badaniu TACTICS-TIMI 18 wykazano, że chorzy w wieku powyżej 75 lat z NSTE-ACS uzyskali największe korzyści z leczenia inwazyjnego w postaci względnego i bezwzględnego zmniejszenia ryzyka zdarzeń niedokrwiennych, jednak kosztem zwiększonego ryzyka poważnych krwawień i konieczności przetaczania krwi [13]. Powyższe wyniki znalazły potwierdzenie w rezultatach najnowszych metaanaliz [14]. Wytyczne dotyczące NSTE-ACS sugerują konieczność rozważenia w tej grupie pacjentów wczesnych procedur inwazyjnych, z możliwością rewaskularyzacji, ale po właściwym przeprowadzeniu oceny stosunku korzyści i ryzyka (klasa zaleceń IIa, poziom dowód B) [11-13].

Leczenie

Farmakoterapia

Zwłaszcza u osób w podeszłym wieku należy w taki sposób dobrać leki przeciwzakrzepowe i ich dawkowanie, aby uniknąć działań niepożądanych (I/C) [15]. Osoby starsze są bardziej zagrożone niekorzystnymi działaniami farmakoterapii. Dotyczy to zwłaszcza ryzyka krwawień związanego ze stosowaniem leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych, ale również hipotonii, bradykardii i niewydolności nerek. W terapii koniecznie trzeba uwzględnić funkcję nerek. Nierzadko pacjenci otrzymują zbyt duże dawki leków przeciwzakrzepowych wydalanych przez nerki, co zwiększa częstość krwawień [16]. Ryzyko poważnych krwawień związane ze stosowaniem heparyny niefrakcjonowanej (UFH), heparyn drobnocząsteczkowych (np. enoksaparyny) i leków przeciwpłytkowych (inhibitorów receptorów GP IIb/IIIa, inhibitorów P2Y12) jest istotnie zwiększone u chorych w podeszłym wieku. W badaniu SYNERGY nie zaobserwowano żadnych różnic w częstości zgonów lub zawałów serca w ciągu 30 dni oraz śmiertelności 30-dniowej i rocznej między grupami stosującymi UFH i enoksaparynę wśród chorych w wieku powyżej 75 lat. Jednak częstość poważnych krwawień według TIMI i ciężkich krwawień według GUSTO była istotnie większa w grupie przyjmującej enoksaparynę. Z tego wynika, że enoksaparynę należy stosować ostrożnie u osób w podeszłym wieku, dostosowując dawkę do czynności nerek. U osób powyżej 75. roku życia należy zmniejszyć dawkę do 1 mg/kg raz na dobę i monitorować aktywność anty-Xa [17]. W terapii można rozważyć stosowanie fondaparynuksu, ponieważ w badaniu OASIS zaobserwowano, że u chorych w wieku powyżej 65 lat ryzyko związane z terapią fondaparynuksem było istotnie mniejsze niż podczas stosowania enoksaparyny [18].