Pacjenci z omdleniami o pochodzeniu prawdopodobnie tachyarytmicznym
Rycina 8. Zapis elektrokardiogramu z urządzenia LifeVest: tachykardia komorowa u pacjenta hospitalizowanego z powodu omdleń nieznanego pochodzenia, skutecznie przerwana przez urządzenie. Za pozwoleniem firmy Zoll
Przyczyna omdleń często jest nieznana i wymaga czasochłonnej diagnostyki dla ustalenia odpowiednich działań terapeutycznych. Tachyarytmie powodujące omdlenia często są podejrzewane jako przyczyna, ale brakuje na to dowodów w postaci rejestracji EKG w trakcie zgłaszanych omdleń. Prawdopodobieństwo tej arytmicznej przyczyny omdleń jest większe u pacjentów ze strukturalną chorobą serca, zespołem wydłużonego QT, zespołem Brugadów lub kardiomiopatią przerostową. Do czasu potwierdzenia lub wykluczenia ryzyka arytmicznego pacjenci powinni być zabezpieczeni i monitorowani przy użyciu kamizelki ICD. W badaniu Kleina w kamizelkę ICD zaopatrzono 34 pacjentów z omdleniami o prawdopodobnie tachyarytmicznej etiologii.30 Średni czas stosowania urządzenia wynosił 2,3 miesiąca. Dziedziczne zespoły arytmiczne zostały potwierdzone jako przyczyna omdleń u 11 pacjentów. Częstoskurcz komorowy lub migotanie komór lub torsade de pointes wystąpiły u 7 pacjentów (20%) prowadząc do wyładowania w 4 przypadkach i wstrzymania terapii w (ryc. 8).
Kamizelka ICD pozwala zabezpieczyć omawianą grupę pacjentów przed SCD oraz zdecydowanie ułatwia diagnostykę dzięki możliwości stałego monitorowania chorych.
Pacjenci oczekujący na planową implantację kardiowertera-defibrylatora po usunięciu układu iCD
Rycina 9. Zapis elektrokardiogramu z urządzenia LifeVest: asystolia u pacjenta oczekującego na przeszczep serca. Za pozwoleniem firmy Zoll
Infekcje układu ICD i dysfunkcje elektrod to poważne problemy związane z procedurą implantacji i jej długoterminowymi efektami. Szacuje się, że odsetek powikłań infekcyjnych wynosi 0,5-1,5% przy pierwszej implantacji i wzrasta dwukrotnie z każdym kolejnym zabiegiem.37 Powikłanie może dotyczyć jedynie loży urządzenia, ale często zainfekowany jest cały zaimplantowany układ. Pacjenci po usunięciu układu ICD – w czasie antybiotykoterapii, oczekujący na ponowną implantację – wymagają zabezpieczenia przed SCD. W badaniu z udziałem 35 pacjentów po tymczasowym usunięciu ICD (głównie z powodu infekcji układu) oceniono zasadność użycia kamizelki ICD.30 W ciągu 3-6 tygodni użytkowania urządzenia u 4 pacjentów (11%) zarejestrowano epizody groźnej arytmii komorowej skutecznie przerwane przez wyładowanie urządzenia. Jeden pacjent z usuniętym układem i oczekujący na przeszczepienie serca zmarł w mechanizmie nagłego zatrzymania krążenia w przebiegu asystolii – w ciągu 5 miesięcy stosowania kamizelki ICD nie wystąpiły u niego epizody arytmii komorowej (ryc. 9).
Heart Rhythm Society (HRS) rekomenduje stosowanie kamizelki ICD w okresie oczekiwania na ponowną implantację po usunięciu układu ICD z powodu infekcji.24
Potencjalne nowe zastosowania kamizelki ICD u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem nagłej śmierci sercowej
Istnieje związek między dysfunkcją nerek a zgonami z przyczyn sercowo-naczyniowych, zwłaszcza SCD.38 Oprócz znanego ryzyka sercowo-naczyniowego w zaawansowanej chorobie nerek, inne czynniki mogą przyczynić się do zwiększonej częstości występowania SCD u osób z pogarszającą się funkcją nerek. Pacjenci dializowani są obciążeni najwyższym ryzykiem SCD, zwłaszcza pod koniec przerwy między poszczególnymi dializami.39 Implantacja kardiowertera-defibrylatora u hemodializowanych pacjentów jest kontrowersyjna, zwłaszcza w związku z wieloma chorobami współistniejącymi, oraz obarczona wysokim ryzykiem infekcji okołozabiegowej, dlatego powinna być ograniczona jedynie do pacjentów z wysokim ryzykiem SCD.40 Zabezpieczenie chorych kamizelką ICD oraz ich monitorowanie dzięki niej przez kilka miesięcy (zwłaszcza w początkowej fazie hemodializy) może być pomocne w identyfikacji pacjentów, którzy bezsprzecznie wymagają implantacji ICD.
Innym polem przyszłego zainteresowania zastosowaniem kamizelki ICD mogą być kardiomiopatie indukowane chemioterapią.41 Występowanie SCD u chorych z kardiomiopatią indukowaną przez leki stosowane w trakcie chemioterapii nie jest dobrze udokumentowane. Do rozwoju kardiotoksyczności może dojść już w początkowej fazie terapii lub długo po zastosowanym leczeniu. Początek, wyniki i objawy kliniczne są często nieprzewidywalne, a ogólne korzyści z ewentualnej terapii ICD mogą być ocenione przy zastosowaniu kamizelki ICD.
Potencjalne problemy i ograniczenia związane ze stosowaniem kamizelki ICD
Kamizelka ICD, tak jak urządzenia implantowane, może dostarczać nieadekwatnych wyładowań. Główne powody to szumy w zapisie EKG (najczęstsza przyczyna), tachykardia nadkomorowa, iglice stymulacji, podwójne zliczanie w związku z nadczułością załamka T i nieutrwalone tachykardie komorowe. Wyniki badań wykazały wskaźnik nieadekwatnych wyładowań na poziomie 0,67-1,4 na 100 chorych na miesiąc użytkowania.42-44 W odróżnieniu od pacjentów z wszczepionymi kardiowerterami-defibrylatorami, chorzy zaopatrzeni w kamizelkę ICD mogą wstrzymać (nieadekwatne) wyładowanie przez przyciśnięcie specjalnych przycisków – dostarczenie terapii ma miejsce jedynie w sytuacji nieprawidłowej detekcji połączonej z brakiem odpowiedniej reakcji ze strony pacjenta (10% pacjentów, u których wystąpiły nieadekwatne wyładowania przyznało, że zapomnieli instrukcji używania przycisków kontroli dla odwołania terapii).44 W związku z tym wskaźnik nieadekwatnych wyładowań był pięć razy niższy niż wskaźnik nieprawidłowych detekcji arytmii. Ponieważ kamizelka ICD znajduje się na zewnątrz ciała mogą pojawić się problemy związane z wyczuwaniem wynikające ze wzrostu oporności i słabszego kontaktu elektrod ze skórą w przebiegu ich ruchomości w stosunku do podłoża. Również pole elektromagnetyczne może mieć większy wpływ na kamizelkę ICD niż na implantowany kardiowerter-defibrylator ze względu na zewnętrzne umiejscowienie elektrod EKG. Nieadekwatne wyładowania wynikające z interferencji sygnału mogą potencjalnie indukować migotanie komór. Mimo że kamizelka ICD z założenia synchronizuje wyładowanie z załamkiem R, może to w niektórych przypadkach być niemożliwe ze względu na zakłócenia sygnału EKG. Błędnemu odczytaniu sygnału wynikającemu ze złego położenia elektrod, nieprawidłowego umieszczenia ich w pasie lub rozłączenia się, zapobiega system alarmowy urządzenia informujący pacjenta o problemie sygnałem dźwiękowym oraz wyświetleniem odpowiedniej informacji na monitorze. Dlatego nie jest możliwe również dostarczenie nieskutecznego wyładowania wynikającego z niewłaściwego umieszczenia płytek defibrylujących. Oparzenia skóry pod płytkami defibrylującymi zgłaszano sporadycznie. Kolejny problem związany z funkcjonowaniem kamizelki to brak możliwości stymulacji w przypadku wystąpienia asystolii u chorych po usunięciu układu ICD z powodu infekcji (wyżej).
Jednym z głównych problemów związanych z użytkowaniem kamizelki ICD była obawa o niski wskaźnik rzeczywistego czasu stosowania urządzenia przez pacjentów. Została ona jednak rozwiana na podstawie analizy rejestracji czasu noszenia kamizelki przez pacjentów. Badanie Chunga wykazało, że 71% pacjentów nosiło kamizelkę powyżej 80% zalecanego czasu, a 52% nosiło ją niemalże nieustannie.44 Natomiast w niemieckim badaniu 72% pacjentów nosiło kamizelkę ICD przez ponad 90% czasu.30 Mniejsze badania raportowały średni czas noszenia kamizelki na poziomie 70-91%, a jedynie 14% pacjentów zrezygnowało ze stosowania kamizelki ICD – główne powody były związane z jej wagą i rozmiarem.
Podsumowanie
Tabela. Aktualne i potencjalne wskazania do stosowania kamizelki ICD
Kamizelka ICD wydaje się bezpiecznym i skutecznym rozwiązaniem dla pacjentów z wysokim ryzykiem nagłej śmierci sercowej, a niespełniających kryteriów pilnej implantacji kardiowertera-defibrylatora. Dzięki niej można długoterminowo monitorować EKG chorego, a przez to lepiej ocenić wskazania i zaplanować dalszy proces terapeutyczny. Pozwala ona na uniknięcie niepotrzebnej implantacji urządzenia, a w sytuacji wystąpienia zagrażającej życiu arytmii serca skutecznie ją przerywa dostarczając wyładowanie. Podsumowanie aktualnych i potencjalnych wskazań do stosowania kamizelki ICD przedstawia tabela. Mimo wyników badań wykazujących na skuteczność i zasadność stosowania kamizelki ICD aktualnie nie potwierdzono tego w żadnym randomizowanym kontrolowanym badaniu. Jednak kamizelka ICD powinna być rozważona u pacjentów zdolnych do jej użytkowania, u których ryzyko wystąpienia arytmii komorowych jest wysokie i którzy potrzebują tymczasowego zabezpieczenia przed nimi lub u osób z przeciwwskazaniami do ICD wymagającymi długoterminowego jej stosowania.