Choroba wieńcowa. Kiedy leczenie operacyjne, a kiedy przezskórne?

dr n. med. Paweł Tyczyński
prof. dr hab. n. med. Zbigniew Chmielak

Klinika Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej, Instytut Kardiologii, Warszawa

Adres korespondencyjny: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Chmielak, Klinika Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej, Instytut Kardiologii, ul. Alpejska 42, 04-628 Warszawa; e-mail: zchmielak@ikard.pl

Chirurgiczną rewaskularyzację tętnic wieńcowych (CABG – coronary artery bypass grafting) wprowadzono do praktyki klinicznej pod koniec lat 60., natomiast przezskórne interwencje wieńcowe (PCI – percutaneous coronary intervention) pod koniec lat 70. XX w. Początkowo PCI wykonywano tylko u chorych z prostymi, pojedynczymi zmianami miażdżycowymi w tętnicach wieńcowych, natomiast chorych ze zmianami złożonymi kierowano do leczenia operacyjnego. Ograniczenia w przeprowadzaniu PCI w pierwszym okresie, kiedy zabiegi wykonywano tylko przy użyciu cewników balonowych, były spowodowane niezadowalającymi wynikami bezpośrednimi oraz częstym nawrotem zwężenia. Postęp technologiczny (a szczególnie wprowadzenie stentów) spowodował, że PCI brano również pod uwagę u chorych ze złożonymi zmianami miażdżycowymi, kwalifikowanych wcześniej do CABG.

Wprowadzenie

Obecnie rewaskularyzacja tętnic wieńcowych przeprowadzana jest znacznie częściej metodą PCI niż CABG. W ostatnich latach największe kontrowersje budzi problem, jaką metodę rewaskularyzacji stosować w leczeniu chorych ze zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej (LTW) i chorych z wielonaczyniową chorobą wieńcową (CAD – coronary artery disease).

Strategię leczenia istotnego zwężenia pnia LTW i/lub wielonaczyniowej CAD opisano obszernie w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC – European Society of Cardiology) dotyczących rewaskularyzacji mięśnia sercowego.1 Zalecenia te podsumowano w niniejszym opracowaniu. Ponadto poświęcono uwagę pewnym aspektom leczenia, których nie opisano szczegółowo w ostatnich wytycznych ESC dotyczących rewaskularyzacji wieńcowej. W wytycznych tych zwiększono klasę rekomendacji dla PCI w leczeniu chorych ze zwężeniem pnia LTW. CABG pozostaje jednak standardowym leczeniem wielonaczyniowej CAD oraz istotnego zwężenia pnia LTW u pacjentów z akceptowalnym ryzykiem chirurgicznym.

Zastosowanie wytycznych ESC w codziennej praktyce klinicznej jest bardzo zróżnicowane. Różnice dotyczą nie tylko innych regionów geograficznych, zdarzają się także w jednej metropolii. Wynika to z uwarunkowań kulturowych i organizacyjnych oraz lokalnego doświadczenia jednostek świadczących opiekę zdrowotną. Odzwierciedleniem tego jest dość duża rozpiętość odsetka PCI do CABG.2 W zależności od regionu USA stosunek PCI do CABG waha się od 3,2-5,8.

Coraz większą rolę przypisuje się temu, by decyzje dotyczące strategii rewaskularyzacyjnej podejmował wielodyscyplinarny zespół specjalistów zajmujących się chorobami serca (heart team). Składa się on z kardiologa klinicznego, interwencyjnego oraz...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Skale oceny

SYNTAX score (www.syntaxscore.com) to półilościowe narzędzie do angiograficznej oceny każdej zmiany wieńcowej (≥50%) w tętnicach o średnicy ≥1,5 mm. Na podstawie [...]

Choroba pnia lewej tętnicy wieńcowej

Angiografia wykazuje zwężenie >50%. Według wytycznych ESC dotyczących rewaskularyzacji konieczne jest ponadto udokumentowane niedokrwienie miokardium (lub wskaźnik FFR ≤0,80 dla zwężenia [...]

Wielonaczyniowa choroba wieńcowa

Angiografia uwidacznia zwężenie >50%. Podobnie jak w przypadku zwężenia w pniu LTW konieczne jest udokumentowane niedokrwienie miokardium lub FFR ≤0,80 dla [...]

Przyszłe badania

W toku są dwa badania randomizowane dotyczące rewaskularyzacji pnia LTW.48 Pierwsze z nich to EXCEL (The Evaluation of Xience Prime or [...]

Ograniczenia

Systemy ubezpieczeń społecznych mogą faworyzować PCI z powodów finansowych, a tym samym zmniejszać szansę optymalnego leczenia zaawansowanej choroby wieńcowej.49

Podsumowanie

Wybór strategii rewaskularyzacji wieńcowej (CABG, PCI lub ewentualnie leczenie hybrydowe) u pacjentów z zaawansowanymi zmianami miażdżycowymi powinien być kompleksowy. Należy uwzględnić [...]