Dostęp Otwarty

Procesy

Zaniechanie zagrażające życiu

Robert Horbaczewski

Podwichnięcie kręgosłupa szyjnego leczono metodą zachowawczą. Tymczasem były pilne wskazania do leczenia operacyjnego.

27 lipca 2008 roku 62-letnia Zofia Z. straciła na krótko przytomność i upadła na podłogę. Poczuła silny ból szyi. Z trudem doczołgała się do łóżka. Pogotowie przewiozło ją na Oddział Chirurgii Urazowej SP ZOZ w Kraśniku.

Po konsultacji neurochirurgicznej, na podstawie wyniku RTG, stwierdzono cechy zwichnięcia kręgu C5-C6. Jako metodę leczenia zastosowano kołnierz ortopedyczny.

W badaniu TK szyi przeprowadzonym dwa dni później stwierdzono: artrozę stawów kręgosłupa szyjnego, dyskopatię kręgów C4-C5, C5-C6, C6-C7 i podwichnięcie kręgów C5-C6. Uznano, że nie ma zagrożenia życia pacjentki, dlatego zastosowano podstawową metodę terapeutyczną – leczenie zachowawcze za pomocą kołnierza ortopedycznego.

Wobec poprawy stanu zdrowia kobiety 31 lipca szpital odstąpił od rozważanego leczenia operacyjnego, utrzymując, iż odpowiednim sposobem leczenia będzie zastosowanie wyciągu czaszkowego i kołnierza ortopedycznego po tym zabiegu. Pacjentka nie zgodziła się jednak na założenie wyciągu czaszkowego. Nadal stosowano kołnierz ortopedyczny.

Z dokumentacji medycznej wynika, że w następnych dniach nie stwierdzono żadnych objawów neurologicznych, a ból w miejscu podwichnięcia szyi słabł, wobec stosowania środków farmakologicznych, kołnierza ortopedycznego i pozostawania przez pacjentkę w pozycji leżącej. Kontynuowano zatem leczenie zachowawcze i monitorowano stan kręgosłupa, wykonując kolejne badania RTG. W dniu 26 sierpnia wykonano rezonans magnetyczny. Po konsultacji neurochirurgicznej wyniku tego badania uznano, że nie ma potrzebny leczenia operacyjnego. W dniu 3 września podjęto decyzję o zakończeniu hospitalizacji. Pacjentka opuściła placówkę dwa dni później w kołnierzu ortopedycznym, poruszając się z pomocą kul, w asyście rodziny.

Jednak operacja

W domu Zofia Z. nadal czuła silny, promieniujący ból szyi. Nie mogła poruszać głową. Traciła równowagę. Zabiegi rehabilitacyjne w przychodni przyszpitalnej przynosiły krótkotrwałą ulgę. Kobieta zaczęła poszukiwać pomocy u innych specjalistów.

W grudniu 2008 roku zgłosiła się do Centrum Rehabilitacji w Konstancinie-Jeziornie. Tam postawiono diagnozę zaniedbanego zwichnięcia C5-C6 (dalsze przesunięcie C5 względem C6) i zaproponowano leczenie operacyjne. Mimo bardzo dużego ryzyka operacji dla zdrowia i życia (szansę powodzenia określono na 10 proc.), pacjentka zdecydowała się na operację. W jej trakcie dokonano repozycji zastarzałego zwichnięcia C5-C6 poprzez jego odbarczenie z dostępu tylnego i przedniego oraz stabilizację uszkodzonego kręgu. Operacja przebiegła pomyślnie.

Opóźnione leczenie

W procesie cywilnym Zofia Z. zarzuciła personelowi medycznemu SP ZOZ w Kraśniku popełnienie błędu w sztuce medycznej, tzw. błędu terapeutycznego, polegającego na podjęciu działań nieadekwatnych do postawionej diagnozy. Dowodziła, że szpital zaniechał leczenia operacyjnego i zastosował leczenie zachowawcze za pomocą kołnierza ortopedycznego, mimo że istniały wskazania do operacji. Skutkiem wyboru niewłaściwej metody terapii było opóźnienie nieuniknionej operacji i narażenie na utratę zdrowia, a nawet życia.

Szpital nie uznał roszczenia. Przekonywano, że leczenie było prawidłowe, w przeciwnym razie pacjentka nie opuściłaby placówki w pozycji pionowej. Szpital dowodził, że zapewnił pacjentce pełne spektrum diagnostyczne, także najbardziej miarodajne dla ustalenia, jaki sposób leczenia będzie dla niej najlepszy. Badania przeprowadzano na poziomie podstawowym, specjalistycznym i wysokospecjalistycznym, tak szybko jak to tylko było możliwe zarówno w szpitalu, jak i poza nim. Nie stwierdzono stanu o cechach nieprawidłowości lub choroby neurologicznej. Zdiagnozowanie dyskopatii świadczyło o chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa. Z tych względów zastosowano podstawową metodę terapeutyczną, czyli leczenie zachowawcze. Kręgosłup szyjny opatrzono kołnierzem ortopedycznym, zalecano pozostawanie w pozycji leżącej, podawano leki przeciwbólowe i rozluźniające. Wskazywano, że w zależności od stanu chorego i okoliczności, czy stwierdzony stan się pogłębia, w przypadku zwichnięcia kręgów kręgosłupa szyjnego podstawową metodą terapeutyczną jest leczenie nieoperacyjne. Dopiero w przypadku pogorszenia stanu zdrowia, aż do wystąpienia zagrożenia życia, stosuje się metodę operacyjną. W tym przypadku taka okoliczność nie zachodziła.

Pilna potrzeba operacji

Biegli z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej UJ CM w Krakowie, bazując na dokumentacji medycznej z Kraśnika (zdjęcia RTG, badania CT i MRI) stwierdzili, że pacjentka cierpiała na: zwichnięcie kręgosłupa na poziomie C5-C6 z niestabilnością i dyskopatią na poziomie C4-C5, C5-C6, C6-C7. Optymalnym sposobem leczenia urazu był zabieg operacyjny stabilizujący odcinek C5-C6 z usunięciem jądra miażdżystego i wstawieniem implantu. Nasilone zmiany pourazowe nie rokowały samoistnego wygojenia w leczeniu zachowawczym, a wręcz wskazywały na możliwość stopniowego pogarszania się stabilności w tym odcinku kręgosłupa. Biegli podkreślili, że wykonanie natychmiastowej operacji zawsze jest wskazane w sytuacjach bezwzględnej ciasnoty w kanale kręgowym, co wiąże się z koniecznością jej natychmiastowego odbarczenia. Na zdjęciach wykonywanych u pacjentki w pozycji stojącej, w stosunku do obrazów wykonywanych w pozycji leżącej, dochodziło do nasilenia ustawienia kyfotycznego i przesunięcia C5 względem C6. To przemawiało za niestabilnością w tym odcinku i stanowiło wskazanie pilnego leczenia operacyjnego.

Biegli wytknęli, że proponowane pacjentce leczenie wyciągiem czaszkowym może być obecnie traktowane wyłącznie jako postępowanie doraźne, przed planowanym leczeniem operacyjnym. Jako metoda ostateczna nie rokuje szans na skuteczne wyleczenie. W tym przypadku nie było żadnej potrzeby stosowania wyciągu.

Biegli podkreślili, że odstąpienie od leczenia operacyjnego i wypisanie pacjentki ze zmianami urazowymi narażały ją na nieoczekiwane pogłębienie niestabilności na poziomie C5-C6 z ryzykiem, począwszy od niedowładu czterokończynowego aż po śmierć włącznie. Zaopiniowano ponadto, iż zaawansowanie zmian pourazowych u powódki nie rokowało poprawy w wyniku stosowania rehabilitacji i zabiegów fizykoterapii w ramach leczenia sanatoryjnego.

Szpital w Kraśniku, nie mając zaś możliwości wykonania operacji u siebie, powinien zwrócić się do innego ośrodka, w którym wykonano by taką operację.

Konsekwencje opóźnienia

Biegli odnieśli się także do konsekwencji opóźnienia operacji. Stwierdzili, że leczenie operacyjne zmian zastarzałych zwiększyło ryzyko powikłań okołooperacyjnych z uwagi na pojawienie się zmian wtórnych w tkankach sąsiadujących z miejscem dotkniętym urazem. Spowodowało także zdecydowane poszerzenie zakresu interwencji chirurgicznej. Niezbędna stała się operacja z dostępu przedniego i tylnego, podczas gdy w okresie pobytu kobiety w Kraśniku wystarczyłby tylko zabieg z zakresu przedniego. Nie byłoby zrostów, ucisku na rdzeń, tak znacznej niestabilności oraz przemieszczenia kyfotycznego.

W konsekwencji zaniedbań u Zofii Z. doszło do wtórnych następstw w postaci porażenia nerwu dodatkowego po stronie lewej, prowadzącego do zaniku mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Zmniejszyła się poważnie ruchomość i oś kręgosłupa szyjnego. Trwały uszczerbek na zdrowiu biegli oszacowali na 60 proc.