Dostęp Otwarty

Prawo

Dokumentacja medyczna jak kamień u szyi

Lek. Magdalena Czuba

Specjalistka medycyny sądowej Katedra i Zakład Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Small 140702 2sb6452 x opt

Lek. Magdalena Czuba

Oto przypadek, w którym zapis przebiegu operacji zamiast stać się tarczą lekarza, zaciążył na jego karierze.

Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej wynika z art. 41 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty stanowiącego, że „lekarz ma obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta”. Szczegółowe warunki jej prowadzenia określa rozporządzenie.

Lekarze nie lubią jednak prowadzić dokumentacji medycznej, a obciążenie coraz liczniejszymi obowiązkami formalnymi nazywają niekiedy pogardliwie „papierologią”. Dokumentacja nie jest jednak wyłącznie czasochłonnym i uciążliwym obowiązkiem, ponieważ prawidłowo prowadzona może stanowić tarczę chroniącą lekarza przed oskarżeniami ze strony niezadowolonych z efektów leczenia pacjentów. W wielu tzw. sprawach przeciwko lekarzom okazuje się jednak, że ochronna rola tej dokumentacji nie jest doceniana i często prowadzona jest ona w nieprawidłowy lub niedbały sposób. Brak odpowiedniego zapisu może być kluczowym powodem, dla którego biegli wydają negatywną ocenę postępowania lekarskiego.

46-letnia kobieta, u której doszło do jatrogennego uszkodzenia pęcherza moczowego podczas zabiegu ginekologicznego, złożyła w prokuraturze zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa przez lekarzy przeprowadzających operację. Twierdziła, że wykonali oni zabieg nieprawidłowo, co doprowadziło do uszkodzenia moczowodu, pęcherza moczowego i skutkowało koniecznością przeprowadzenia kolejnej operacji.

Prokurator zwrócił się do zakładu medycyny sądowej z prośbą o wydanie opinii w kwestii prawidłowości zabiegu. Opinię wydawał zespół złożony ze specjalistów: medycyny sądowej, urologii i ginekologii.

Z dostarczonej dokumentacji medycznej wynikało, że pokrzywdzona zgłosiła się na oddział ginekologiczno-położniczy z rozpoznaniem dużego stopnia dysplazji nabłonka szyjki macicy. Po wykonaniu badań zakwalifikowano ją do zabiegu przezbrzusznego usunięcia macicy. Kobieta podpisała formularz pisemnej, poinformowanej zgody na zabieg operacyjny, w którym wyszczególniono możliwe powikłania, w tym dotyczące uszkodzenia moczowodów i pęcherza moczowego.

W historii choroby znajdował się opis zabiegu, podpisany przez lekarza operatora, który brzmiał: „Z cięcia według Phannenstiela otwarto jamę brzuszną. Stwierdzono macicę małą, przodozgiętą, przydatki obustronnie bez zmian. Przydatki obustronnie obkłuto, podwiązano i odcięto, więzadła obłe, tkanki przymacicza obkłuto, podwiązano, odcięto. Macicę odcięto od sklepień pochwy, szwy na brzegi pochwy. Skontrolowano hemostazę. Założono dren. Powłoki zeszyto warstwowo. Opatrunek. Mocz czysty”. Wczesny przebieg pooperacyjny był niepowikłany.

Feralny trzeci dzień

W trzeciej dobie po zabiegu pacjentka zgłosiła problemy z nietrzymaniem moczu. We wziernikach stwierdzono wypływanie moczu ze sklepienia pochwy, kontynuowano diagnostykę celem ustalenia przyczyny tego objawu. W USG stwierdzono zastój moczu I stopnia w obrębie układu kielichowo-miedniczkowego i w moczowodzie prawej nerki, w tomografii komputerowej znaczne opóźnienie wydzielania kontrastu, cechy zastoju w prawej nerce, widoczny wypływ środka kontrastowego przez przetokę pomiędzy tylną ścianą pęcherza moczowego a szczytem pochwy. W badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono podwyższenia stężenia mocznika, kreatyniny i wykładników stanu zapalnego. Posiew moczu był jałowy. Kobietę konsultował urolog, który zalecił jej zgłoszenie się za dwa tygodnie na oddział urologiczny w celu dalszej diagnostyki i leczenia. W wykonanej wówczas cystoskopii stwierdzono rozległą (średnicy 3 cm) przetokę pęcherzowo-pochwową, obejmującą prawe ujście moczowodu, z widocznymi w jej obrębie szwami.

Dwa miesiące później u pacjentki wykonano zabieg korekcyjny – przezpęcherzową plastykę przetoki pęcherzowo-pochwowej z drenażem prawego moczowodu cewnikiem podwójnie zagiętym. Podczas zabiegu, po otwarciu pęcherza moczowego, stwierdzono przetokę w dnie pęcherza wielkości około 3 cm prowadzącą do szczytu pochwy, zbliżoną do ujścia prawego moczowodu.

Small the sculptor 1931 opt

Pablo Picasso, „Rzeźbiarz”, olej na płótnie, 1931

Analizując sprawę biegli uznali, że stwierdzone u pokrzywdzonej powikłania – znacznych rozmiarów przetoka pęcherzowo-pochwowa w okolicy ujścia prawego moczowodu, z widocznymi w jej obrębie szwami chirurgicznymi, zwężeniem prawego moczowodu i wodonerczem prawostronnym I stopnia – świadczą o tym, że podczas zabiegu usunięcia macicy postępowanie chirurgiczne było nieprawidłowe. Musiało dojść do szerokiego założenia szwów chirurgicznych na ścianę pęcherza moczowego w okolicy ujścia prawego moczowodu, czego nie zauważyli lekarze wykonujący zabieg. Z opisu zabiegu nie wynikało jednak, aby śródoperacyjnie stwierdzono trudne warunki miejscowe uzasadniające fakt niezauważenia tego powikłania. Nie opisano też występowania masywnych zrostów pęcherzowo-macicznych, braku możliwości uzyskania wystarczającego wglądu w pole operacyjne czy wzmożonego krwawienia utrudniającego identyfikację struktur i nakazującego działanie w pośpiechu. Przeciwnie, opis świadczył o tym, że lekarze dysponowali wystarczającym wglądem w pole operacyjne oraz niezbędnym czasem, w którym byli w stanie w sposób prawidłowy i ostrożny zidentyfikować struktury anatomiczne i kontrolować zakładanie szwów chirurgicznych. W dobrych warunkach pola operacyjnego i przy zachowaniu należytej ostrożności można było uniknąć uszkodzenia pęcherza moczowego. Założenie szwów na ścianę pęcherza moczowego było zatem skutkiem niewystarczającej ostrożności.

Druga opinia

Po kilkunastu miesiącach sąd rejonowy zwrócił się o wydanie opinii uzupełniającej, uwzględniającej wyjaśnienia oskarżonych lekarzy. Wyłaniał się z nich obraz odmienny od tego, który wysnuć można było z opisu w dokumentacji. Oskarżeni zgodnie twierdzili, że z uwagi na stan po przebytych poprzednio dwóch zabiegach (cięcie cesarskie oraz usunięcie wyrostka robaczkowego), operacja pokrzywdzonej charakteryzowała się zwiększonym ryzykiem, a w związku z otyłością pacjentki wgląd w miejsce operowane był utrudniony. Lekarze wyjaśniali, że „zrosty pooperacyjne po usunięciu wyrostka, zrosty między pęcherzem a macicą, które należy uwalniać, czyli preparować na ostro i tępo, aby usunąć i dojść do szyjki macicy, mogły spowodować założenie szwu, który spowodował powstanie późnego powikłania, czyli przetoki”. Również świadek, stażysta asystujący przy zabiegu, potwierdził te opinie.

Odnosząc się do powyższych stwierdzeń, biegli wydali opinię uzupełniającą, w której stwierdzili, że wyjaśnienia nie znajdują potwierdzenia w opisie zawartym w aktach sprawy. Z opisu, na którym biegli oparli poprzednią opinię, wynikało, że zabieg przebiegał w sposób typowy, bez utrudnionego wglądu w pole operacyjne, zmian lokalizacji struktur anatomicznych czy nadmiernego krwawienia. Dopiero występując w roli oskarżonych, lekarze zaczęli twierdzić, iż w czasie zabiegu występowały liczne utrudnienia. Biorąc pod uwagę dane o przeszłości chorobowej pacjentki (przebyte zabiegi usunięcia wyrostka robaczkowego i cięcia cesarskiego), jak również otyłość I stopnia (BMI 31,6), takie utrudnienia w czasie zabiegu były prawdopodobne, a więc wyjaśnienia oskarżonych można było uznać za wiarygodne.

W tych okolicznościach jatrogenne uszkodzenie, jakie nastąpiło u pokrzywdzonej, mogło być uznane nie za skutek błędu, ale za powikłanie, czyli konsekwencję występujących podczas zabiegu obiektywnych trudności technicznych związanych z wyjątkowo trudnymi warunkami panującymi w polu operacyjnym.

Protokół rozbieżności

Z uwagi na treść opinii uzupełniającej, biegli zostali wezwani przez sąd do wydania ustnej opinii uzupełniającej. Podtrzymali oni wnioski z poprzednich opinii. Oskarżeni podtrzymali swoją wersję. Pytany o rozbieżności pomiędzy opisem zabiegu w dokumentacji a treścią wyjaśnień operujący lekarz stwierdził, że jego zdaniem opis zabiegu w dokumentacji „zwykle oddaje jego przebieg”, gdyż jest „standardowy”. Stwierdził również, że poza standardowymi sformułowaniami nie wpisuje do książki operacyjnej prawdziwego przebiegu, ponieważ „rubryczka w książce zabiegowej jest zbyt wąska”…