Dostęp Otwarty

Kontrowersje

System ochrony chorób

O zadaniach i odpowiedzialności z dr. Marcinem Kautschem, specjalistą z zakresu ochrony zdrowia, rozmawia Iwona Dudzik

Small kautsch006x opt

dr Marcin Kautsch

MT: Kto stracił, a kto zyskał w konflikcie lekarze kontra resort zdrowia? 

DR MARCIN KAUTSCH: Nie ma zwycięzcy. Lekarze zostali zmuszeni przez Ministerstwo Zdrowia do ustąpienia, ale też udało im się coś ugrać, więc trudno wynik nazwać sukcesem resortu. Natomiast lekarze, zamykając drzwi poradni przed swymi pacjentami, także dużo stracili. A co najważniejsze, nie zniknęło główne źródło konfliktu.

MT: Czyli?

M.K.: Nie zmieniła się fatalna konstrukcja systemu. Nadal jest to system ochrony chorób, a nie zdrowia. Spór, który pojawia się co roku, jest tylko tego objawem.

MT: Co to znaczy?

M.K.: Po pierwsze – chodzi o sposób płacenia. Zasada jest taka: otrzymujesz to, za co płacisz. A lekarzom nie płaci się obecnie za szybkie i skuteczne wyleczenie pacjentów, ale za produkowanie jak największej liczby świadczeń, czyli jak najdłuższe leczenie. W POZ opłaca się pacjenta przyjąć i jak najszybciej odesłać do specjalisty. W efekcie do specjalistów ustawia się ogromna rzesza chorych, przy czym porady są krótkie i liczne, bo specjaliści wynagradzani są od liczby udzielonych porad. Nie tak lekarze powinni być motywowani.

MT: To chyba nie ich wina.

M.K.: Oczywiście, zachowują się racjonalnie. Ale jeżeli naprawdę walczyliby o poprawę systemu, a nie bronili swoich interesów, to podczas konfliktu powinni domagać się nie tylko więcej pieniędzy, ale właśnie więcej zadań i większej odpowiedzialności za wyniki leczenia. Dopiero w ślad za tym powinny iść pieniądze.

MT: Ale dlaczego, skoro to nie leży w ich interesie? Nie oni skonstruowali taki system.

M.K.: Znowu się z panią zgodzę. Ale też powtórzę, że jeżeli lekarze chcą rzeczywistych zmian systemowych, powinni walczyć o lepsze funkcjonowanie systemu, a nie o pieniądze, a tak ten spór jest odbierany: jako spór o kasę i brak zgody na zajęcie się pacjentami. I to jest drugi powód, dla którego użyłem określenia „system ochrony chorób”. Zmiany muszą dotyczyć bowiem systemu jako takiego, a nie podwyżek stawki i niechęci do wzięcia większej odpowiedzialności za zdrowie, które to postulaty co roku stają się pożywką dla mediów i powodem do niepokoju dla pacjentów. W Wielkiej Brytanii 90 proc. problemów zdrowotnych rozwiązują lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, a tylko 10 proc. specjaliści. U nas jest to mniej więcej pół na pół, a porady specjalistyczne nie na wiele się zdają, bo są kiepsko płatne i w ich trakcie trudno jest rozwiązać problem zdrowotny. W efekcie wysyłamy do szpitala ludzi, którzy w Wielkiej Brytanii by się w nim nie znaleźli. Tak w uproszczeniu wygląda smutny obraz całości. Jednocześnie w MZ widać już zmianę podejścia. Dobrym przykładem są próby wdrożenia pakietu onkologicznego. Przewidziano większe pieniądze, ale także więcej zadań dla lekarzy POZ. Niestety, pakiet zawiera zbyt wiele wad. Moim zdaniem resort zdrowia źle zaczął. Może powinien najpierw przetestować pakiet w jednym województwie, dopracować go, przedyskutować. Samo przerzucanie pieniędzy z innych dziedzin na onkologię nie polepszy sytuacji. Nie można wykluczyć, że pogorszy sytuację pacjentów nieonkologicznych. Konieczne są głębsze zmiany, których bez lekarzy nie da się przeprowadzić. Nie jestem pod wrażeniem talentów negocjacyjnych obecnego ministra, ale odnoszę wrażenie, że każda propozycja ministerstwa spotyka się z murem niechęci w środowisku lekarskim. To droga donikąd.

MT: Konflikt pokazał, że lekarze są zdeterminowani, patrzą biznesowo i bronią twardo swoich interesów. Jednak część pracuje w gabinetach publicznych i nie będzie protestować. Czy przez to jako grupa zawodowa są słabsi?

M.K.: Lekarze coraz częściej są zatrudniani na kontrakcie, więc to, w jakiej są jednostce, nie ma większego znaczenia. W zespole opiekującym się pacjentem i tak lekarze są najważniejsi, dlatego wszędzie są dobrze wynagradzani. Poza tym okazuje się, że często w sektorze publicznym zarabia się więcej niż w prywatnym.

Natomiast faktem jest, że jednostki publiczne znajdują się pod presją polityków, więc są skłonne akceptować czasem nawet niekorzystne rozwiązania. Nie są chętne do strajków, wolą się zadłużać, bo mają na to ciche przyzwolenie władz, które zdają się mówić: OK, wiemy, że to nieopłacalne, ale róbcie to, a my potem się zastanowimy, co zrobić z waszymi długami. To kupowanie czasu, a nie rozwiązywanie problemów. Prywatne placówki zrobią wszystko, aby do zadłużenia nie dopuścić. Tam, gdzie są jakieś niedomagania systemu, niedofinansowanie, przerzucają problemy na publiczną ochronę zdrowia. W warunkach rynkowych jest to zachowanie racjonalne. Można więc stwierdzić, że należałoby zacząć od tego, by MZ poprawiło fatalną konstrukcję systemu, a NFZ potrafił realnie wycenić usługi. NFZ poszatkował zdrowie na wiele różnych procedur i pozwala wybrać, co komu odpowiada.

W USA ubezpieczalnie nie zgadzają się, aby prywatne gabinety wybierały tylko najlepsze kąski. Podpisanie umowy oznacza: wszystko albo nic. U nas NFZ pozwala, aby prywatne szpitale i gabinety zarabiały na jego błędach.

MT: A jak powinni być motywowani lekarze POZ?

M.K.: System płacenia winien uwzględniać, że jeśli lekarz zbyt często odsyła chorych do specjalisty, może po prostu nie jest dość kompetentny. Nie powinien również zachęcać do przyjmowania zbyt dużej liczby pacjentów. Sensowne byłoby znaczące zwiększenie finansowania, tak aby lekarze mieli więcej czasu na jedną wizytę – obecnie pacjent spędza w gabinecie POZ kilka, kilkanaście minut. Osobiście wolałbym, aby wizyta trwała nawet godzinę, ale żeby w tym czasie lekarz rozwiązał mój problem zdrowotny, żebym nie musiał zjawiać się u niego ponownie albo odwiedzać kolejnych 10 lekarzy. Obecny system płacenia do tego nie motywuje.

MT: Czy postulat dotyczący wyższych stawek za pacjentów obciążonych cukrzycą i chorobami krążenia jest słuszny?

M.K.:  Z pewnością są to grupy, które z racji wyższego ryzyka zdrowotnego wymagają więcej uwagi. Jednak procedury dotyczące opieki nad nimi należy wycenić sensownie. Obawiam się, że jeśli zaczniemy płacić dodatkowo za jakiś typ schorzeń, nagle będziemy mieli wysyp takich pacjentów. W latach 90. w Niemczech chciano stawiać na prewencję i płacono dodatkowo, jeśli chory miał mierzone ciśnienie na bodajże co piątej wizycie lekarskiej. Od tego momentu podczas każdej co piątej wizyty wykonywano to badanie bez względu na to, czy pacjent tego potrzebował, czy nie. Warto też rozważyć inne rozwiązania, np. sięganie nie tylko po lekarzy, których brakuje, ale także po osoby, których koszt pracy jest niższy, a które są dostępne, np. po dietetyczki, rehabilitantów czy pielęgniarki. Ochrona zdrowia to przecież nie tylko lekarze i medycyna naprawcza. Nie chodzi o pozbawienie czegoś lekarzy, tylko o lepsze wykorzystanie czasu ich i innych zawodów związanych z ochroną zdrowia.

MT: Lekarzy gnębi uciążliwa, bezsensowna biurokracja i kontrole. Słusznie się buntują?