Dostęp Otwarty

Położnictwo

Sztuka rozmowy o cesarskich cięciach

O rosnących emocjach z prof. dr hab. med. Anną Kwaśniewską z Katedry i Kliniki Położnictwa i Patologii Ciąży Uniwersytetu Medycznego w Lublinie rozmawia Ryszard Sterczyński

MT: Bulwersuje panią wzrost liczby cesarskich cięć w Polsce?


Prof. Anna Kwaśniewska:
Bardzo, szczególnie próby wymuszania cesarskich cięć na życzenie. Według WHO procent cesarskich cięć (caesareo section – CS) powinien wynosić ok. 15 proc., natomiast w Polsce w 2010 roku było to 34 proc., a dwa lata później już 38 proc. W Holandii i w krajach skandynawskich wykonuje się ok. 17 proc. cesarskich cięć.


MT: A jak to wygląda w klinice, którą pani kieruje?


A.K.:
W 2013 roku mieliśmy 35-37 proc. cesarskich cięć, ale już w 2014 było ich 45 proc.


MT: Czuje się pani współwinna tej czarnej statystyce?

Small kwa%c5%9bniewska kmm003 opt

prof. dr hab. med. Anna Kwaśniewska


A.K.:
Absolutnie nie. W naszej klinice taka statystyka znajduje uzasadnienie.


MT: Dlaczego?


A.K.:
Wynika to z systemu opieki okołoporodowej w Polsce. W ramach jej funkcjonowania został utworzony trzystopniowy podział. I stopień zakłada opiekę nad sytuacjami fizjologicznymi i krótką opiekę nad niespodziewanie występującą patologią. W opiece I poziomu powinna zostać ciężarna z ciążą niepowikłaną, powyżej 36. tygodnia trwania ciąży, z wywiadem niesugerującym wystąpienia powikłań i tam liczba zabiegów cesarskich winna spadać. Z kolei drugorzędowe ośrodki obejmujące opiekę nad patologią średniego stopnia to często szpitale wojewódzkie, do których trafiają oprócz porodów fizjologicznych pacjentki z ciążami powyżej 34. tygodnia ciąży, a poniżej 36. tygodnia. Są to pacjentki z obciążonym wywiadem położniczym i powikłaniami obecnej ciąży. Natomiast ośrodki z III stopniem referencyjności, taki jak ten, w którym pracuję, zajmują się najcięższą patologią dotyczącą ciężarnych poniżej 32. tygodnia trwania ciąży i porodami wysokiego ryzyka. Funkcja poziomu III obejmuje leczenie najciężej chorych noworodków, jak również konsultacje ośrodków I i II poziomu. Oczywiście odbywają się u nas porody fizjologiczne, ale swoje działania koncentrujemy głównie na ciążach obarczonych największym ryzykiem. Trafiają do nas pacjentki z chorobami hematologicznymi, zaburzeniami krzepnięcia krwi, problemami endokrynologicznymi, ciężarne po technikach wspomagania rozrodu itd. Stąd procent cesarskich cięć jest wyższy i sięga 40-50 proc.


MT: Co jest powodem wzrostu liczby tych zabiegów?


A.K.:
Składa się na to wiele przyczyn. Częściej niż dawniej w ciążę zachodzą kobiety po 35. r.ż. z obciążonym wywiadem położniczym, z udokumentowanymi, bardzo różnymi schorzeniami internistycznymi, dla których urodzenie dziecka staje się najważniejszym celem. Są to pacjentki po leczeniu lub w trakcie choroby nowotworowej, po zabiegach transplantacyjnych narządów, z zaburzeniami endokrynologicznymi, chorobami hematologicznymi itd. Kiedyś na salę porodową nie trafiały pacjentki z tego typu problemami, bo po prostu nie mogły zajść w ciążę. Niewyobrażalny postęp medycyny sprawił, że rodzą one zdrowe dzieci. Te pozytywne zmiany widoczne są w statystykach. Jeszcze 20 lat temu wstyd nam było mówić o liczbach dotyczących wskaźników umieralności okołoporodowej w Polsce. W 1992 roku wynosił on 17,4 promila i był jednym z najwyższych w Europie. Według nieoficjalnych danych GUS za 2014 rok wskaźnik ten kształtował się w Polsce na poziomie 5,6 promila, a w województwie lubelskim wyniósł 4,4 promila. To bardzo duży sukces położników, o którym winno się przypominać za każdym razem. Jednak, powtarzam, jestem przeciwniczką cesarskich cięć na życzenie i w każdym przypadku.


MT: Ale ciężarna z zaświadczeniem o tokofobii może na nie liczyć?


A.K.:
Tak, ale jest zastanawiające, jak łatwo można zdobyć takie zaświadczenie. Jednak musimy je uszanować. Trafiają się zresztą jeszcze ciekawsze zaświadczenia, np. ortopeda usprawiedliwia potrzebę wykonania CS tym, że kobieta w 21. r.ż. cierpi na bóle kręgosłupa, albo dermatolog uzasadnia wykonanie takiego zabiegu pokrzywką u ciężarnej, laryngolog, bo pacjentka ma niedosłuch…


MT: Jednak najlepsze rezultaty dają naciski ze strony męża i najbliższej rodziny.


A.K.:
Naciski są wynikiem próby uchronienia kobiety od bólu i obawy przed porodem fizjologicznym. Ale najbliżsi nie uświadamiają sobie konsekwencji takiej decyzji dla dalszej prokreacji. Zawzięcie dyskutuję z takim podejściem. Jeden z polskich profesorów zawsze w takich sytuacjach powtarza: Gdyby natura chciała uprościć przyjście dziecka na świat, to wymyśliłaby u kobiety zamek błyskawiczny w odpowiednim miejscu.


MT: W 1989 roku największą płodność wykazywały kobiety ok. 22. r.ż. Cztery lata później już ok. 27. r.ż. Obecnie są przypadki urodzeń w wieku 40 lat. Wzrost CS ma z tym związek?


A.K.:
Tak, w tym wieku już nie każdy cykl jest cyklem owulacyjnym. Zdarzają się pacjentki w wieku 38-40 lat z tak małą rezerwą jajnikową, że nie mają co marzyć nawet o zapłodnieniu pozaustrojowym.

Jeżeli kobieta ma 40 lat, jest po kilku próbach nieudanego zapłodnienia pozaustrojowego i widzimy, że to może być jej jedyna i ostatnia ciąża, przychylamy się do jej prośby o cesarskie cięcie. Ale ostatnio widzę na szczęście też odwrotną tendencję: zgłaszają się do mnie pacjentki, które chcą rodzić wyłącznie siłami natury. I to jest pocieszające.

Wskazania do cesarskiego cięcia

1. Bardzo często występująca zagrażająca zamartwica płodu.

2. Bezwzględnym wskazaniem jest łożysko przedwcześnie odklejone, przodujące, położenie miednicowe płodu u pierwiastki itd.

3. Najczęstszym obecnie wskazaniem jest zagrażające pęknięcie mięśnia macicy jako wynik poprzednio przebytych kolejnych CS.

4. Pierwsze cesarskie cięcie nie jest wskazaniem do następnego cesarskiego cięcia. Poród w tym przypadku może odbyć się drogami natury. Natomiast po dwóch, trzech i większej liczbie CS są już bezwzględne wskazania do ukończenia porodu drogą cesarskiego cięcia.


Oczywiście, po wykonanych cesarskich cięciach przy kolejnych ciążach drastycznie wzrastają powikłania łożyskowe. Pacjentki nie zdają sobie sprawy, że są to poważne operacje. Reasumując, poród fizjologiczny jest dużym wyzwaniem i stresem, ale jeszcze większym jest cesarskie cięcie.

MT: A jak przekonuje pani swoje pacjentki do porodu drogami natury?