Dostęp Otwarty

Bez mojej zgody

Podcięte skrzydła torakochirurgii małoinwazyjnej

Opracowała Iwona Dudzik

– Chcemy operować pacjentów metodami małoinwazyjnymi. Jednak system wycen zabiegów promuje tradycyjne operacje otwarte i w pewnym stopniu blokuje rozwój nowych technik na 27 polskich oddziałach i w klinikach torakochirurgii – mówi prof. dr hab. med. Tomasz Grodzki, kierownik Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej i Transplantacji Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie.

Na całym świecie w dziedzinie torakochirurgii, podobnie jak w innych specjalizacjach zabiegowych, na znaczeniu zyskują metody małoinwazyjne. Procedury te rozwijają się intensywnie, bo najogólniej mówiąc, przynoszą chorym więcej pożytku niż techniki klasyczne. Mamy wystarczająco dużo dowodów naukowych na to, że przyspieszają one powrót pacjenta do pełnej sprawności, wywołują też mniejsze reakcje metaboliczne organizmu po operacji.

Chodzi o procedury typu resekcja jelita grubego, resekcja płata płucnego czy guza śródpiersia. Liczba wskazań jest coraz większa, obecnie z powodzeniem wykonuje się nawet małoinwazyjne resekcje przełyku. Choć te ostatnie zabiegi to wyższa szkoła jazdy, wykonujemy je już także w Polsce.

Warto promować

Metody małoinwazyjne w porównaniu z tradycyjnymi, otwartymi operacjami wymagają zastosowania bardziej zaawansowanego, a przez to kosztownego sprzętu, endostaplerów czy specjalistycznej optyki i oświetlenia światłowodami. W wielu krajach z powodu z jednej strony wielu zalet metody, a z drugiej wyższych kosztów samego zabiegu są one lepiej wyceniane niż procedury klasyczne.

Natomiast w Polsce od początku istnienia cennika NFZ specyfika tych małoinwazyjnych metod nie znajduje odzwierciedlenia w wycenie procedur. W katalogu NFZ tak samo jest wyceniona procedura „na otwarto” jak małoinwazyjna.

Co to oznacza w praktyce? Przykładem może być zabieg lobektomii, czyli wycięcie płata płucnego. Może być wykonywany „na otwarto” cięciem 12-15 cm, z rozwarciem żeber, co sprawia, że gojenie po operacji jest relatywnie długie i bolesne. Może też być wykonana techniką małoinwazyjną, wymagającą 3-4 cm cięcia, bez użycia rozwieraczy, za pomocą endonarzędzi i endostaplerów. Sam zabieg jest droższy, ale pacjenci szybciej dochodzą do siebie, reakcje uboczne są mniejsze. Z tych względów warto tę metodę promować. Wiemy dokładnie, ile średnio kosztuje wykonanie procedury wycięcia płata płuca „na otwarto”, a ile kosztuje „na zamknięto”. Zabieg małoinwazyjny przede wszystkim z uwagi na koszt endostaplerów (zużywa się do 10 sztuk za 800 zł każdy) jest droższy o mniej więcej 5-8 tys. zł od zabiegu „na otwarto”. Jednak takie porównanie nie daje rzetelnego obrazu kosztów. Dla pełnego rachunku trzeba uwzględnić także czas pobytu chorego w szpitalu, ilość utraconej krwi, zużytych środków przeciwbólowych i opatrunkowych. Jeśli to wszystko policzymy, okaże się, że racjonalnie wycenione procedury małoinwazyjne są bardziej opłacalne dla całościowo pojmowanego budżetu jednostki. Tego jednak płatnik zdaje się nie dostrzegać.

Oczywiście nie oznacza to, że zabiegi małoinwazyjne wskazane są dla każdego pacjenta. Według światowych danych obecnie ok. 30 proc. zabiegów z dziedziny torakochirurgii może być wykonywanych procedurami małoinwazyjnymi.

Gdyby były opłacalne

W naszym kraju zabiegi te wykonywane są w limitowanych ilościach, odbiegających od światowych statystyk – ich odsetek na poszczególnych oddziałach zazwyczaj nie przekracza 15 proc. To za mało, dlatego presja do ich częstszego wykonywania ze strony pacjentów, a także samych chirurgów przekonanych do ich zalet jest bardzo duża. Przyjęło się więc, że dyrekcje szpitali zezwalają na wykonanie pewnej niewielkiej ilości tych procedur. Jest to możliwe, gdy oddział nadrobi „stratę” innymi, bardziej dochodowymi procedurami. Okazuje się, mówiąc w pewnym uproszczeniu, że oddziały torakochirurgii wychodzą na zero, jeśli proporcje wyglądają następująco: maksymalnie 15 proc. procedur małoinwazyjnych plus 85 proc. „na otwarto”. Gdybyśmy jednak zwiększyli odsetek zabiegów małoinwazyjnych do pożądanych 30 proc., przy obecnej wycenie oddziały przestałyby się bilansować. I tu jest kłopot. Moglibyśmy wykonywać tych zabiegów co najmniej dwa razy więcej, gdyby tylko było to dla szpitali opłacalne lub chociaż cena procedury równoważyłaby poniesione koszty.

Z taką sytuacją trudno nam się pogodzić i próbujemy ją zmienić. Tym bardziej że polscy chirurdzy klatki piersiowej są dobrze przeszkoleni z technik małoinwazyjnych. Również dzięki ustawie „Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych” wyposażenie klinik się poprawiło. W mojej ocenie nie ma więc odwrotu od rozwijania w Polsce medycyny małoinwazyjnej, choć należy ją wprowadzać ostrożnie.

Jeszcze jako konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej zorganizowałem naradę w NFZ. Jako zespół konsultanta krajowego dostarczyliśmy dane bazowe pokazujące, że wycena świadczeń stała się barierą rozwoju naszej dziedziny. Wielkie nadzieje pokładamy w pracach Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, która prowadzi obecnie nową wycenę procedur. Liczymy, że w nowym katalogu świadczeń finansowanych przez NFZ doceniona zostanie torakochirurgia małoinwazyjna. Wierzymy, że to kwestia czasu. Na razie czekamy na rozstrzygnięcia. Ze swej strony staramy się, aby wykrywalność wczesnej postaci raka była jak największa. Dlatego z inicjatywy chirurgów klatki piersiowej powstało w Polsce kilka programów wczesnego wykrywania nowotworów za pomocą niskodawkowej tomografii komputerowej. Pilotażowe programy badań w kierunku wczesnego wykrywania raka płuca realizowane były w Szczecinie, Warszawie, Gdańsku i Poznaniu. Przyniosły one bardzo obiecujące rezultaty i pozwoliły wykryć kilkaset bardzo wczesnych postaci raka płuca, skutecznie zoperowanych. Teraz, w ramach następnej edycji pieniędzy unijnych, staramy się rozszerzyć oddziaływanie tych pożytecznych programów.

Wczesne wykrywanie

Mamy świadomość, że nasza dziedzina wciąż się rozwija, bo choć rodacy palą obecnie mniej papierosów, to ta zmiana stylu życia jeszcze nie wpłynęła istotnie na mniejszą liczbę zachorowań. Przeciwnie, chorych jest nieznacznie więcej, szczególnie kobiet, wśród których dominuje nałóg palenia tzw. papierosów smakowych czy lekkich, które są w praktyce równie szkodliwe jak tradycyjne wyroby tytoniowe. Rocznie na raka płuca w Polsce zapada ponad 20 tys. osób, zaś do leczenia operacyjnego kwalifikuje się zaledwie ok. 3200 chorych – pozostali są zdiagnozowani zbyt późno, co uniemożliwia przeprowadzenie zabiegu. Aby poprawić ten niski wskaźnik resekcyjności (ok. 15 proc.), konieczne jest wdrożenie programów wczesnego wykrywania raka płuca za pomocą niskodawkowej tomografii komputerowej na skalę kraju. Prowadzone są także badania nad innymi metodami wczesnego wykrywania raka, łącznie ze spektrofotometrią oddechu czy profilowaniem genetycznym, ale w praktyce klinicznej nadal najskuteczniejszą metodą wykrycia zmiany podejrzanej o nowotworowy charakter jest tomografia komputerowa. Wcześnie wykryty rak płuca, gdy guz nie przekracza 2 cm średnicy, jest idealnym wskazaniem do wykonania wycięcia płata płuca metodą małoinwazyjną.

∗∗∗

Reasumując, chciałbym, aby w Polsce stworzono mechanizm zachęt do wykonywania procedur małoinwazyjnych. Należy je wycenić wyżej niż konwencjonalne z uwagi na wielorakie korzyści, jakie odnoszą chorzy.