Dostęp Otwarty

Otolaryngologia

Zawroty głowy – jak szybko zdiagnozować i wszcząć leczenie

O problemach w diagnostyce i aktualnych możliwościach leczenia z dr n. med. Katarzyną Pierchałą, kierownik Pracowni Badań Układu Równowagi Katedry i Kliniki Otolaryngologii WUM, rozmawia Monika Stelmach

Small pierchala k ww009 opt

dr n. med. Katarzyna Pierchała

MT: Jakie mechanizmy najczęściej odpowiadają za zawroty głowy?


Dr Katarzyna Pierchała:
Najczęstszym mechanizmem prowadzącym do zawrotów głowy jest kamica kanałowa, przyczyna położeniowych zawrotów głowy. Dochodzi do niej, kiedy otolity odrywają się od błony otolitowej i przemieszczają w najniższe miejsce błędnika, czyli do kanału półkolistego tylnego. Proces ten następuje wskutek degeneracji, starzenia się, po urazie głowy, przebytym zapaleniu ucha, wskutek choroby Meniere’a, zapalenia neuronu przedsionkowego, operacji otochirurgicznej, otosklerozy czy w przebiegu guza kąta mostowo-móżdżkowego. W zasadzie każde zaburzenie homeostazy organizmu może się przekładać na zaburzenie homeostazy ucha wewnętrznego i skutkować położeniowym zawrotem głowy. Dlatego częstość występowania tej patologii jest ogromna, w ogólnej populacji chorych z zawrotami głowy odsetek pacjentów z położeniowym zawrotem głowy sięga 25 proc. W grupie osób starszych według różnych źródeł jest to 60 proc., z mojej obserwacji wynika, że procent jest jeszcze większy, ponieważ odrywanie się otolitów jest podstawowym objawem starzenia się błędnika. Poza tym częściej występuje w drugiej połowie życia, z uwagi na częstsze występowanie czynników etiologicznych, powszechnie uważanych za istotne dla rozwoju patologii ucha wewnętrznego, takich jak cukrzyca, zaburzenia lipidowe, nadciśnienie, choroby gruczołu tarczowego, miażdżyca i wiele innych.

Przyczyny otologiczne leżą u podstaw dolegliwości u ok. 50 proc. pacjentów, którzy zgłaszają się do gabinetów lekarza pierwszego kontaktu z zawrotami głowy. Rzadziej są to mechanizmy neurologiczne czy psychogenne.


MT: Zawrotom głowy często towarzyszą inne objawy.


K.P.:
I czasami są one bardziej przykre od samych zawrotów. Ostrym zaburzeniom przedsionkowym towarzyszą objawy wegetatywne, czyli przede wszystkim nudności i wymioty w okresie zaostrzenia chorób. W chorobie Meniere’a poza zawrotem głowy chory ma niezwykle silne, dokuczliwe nudności i wymioty. Z psychologicznego punktu widzenia stanowi to dla niego ogromny problem, ponieważ ataki pojawiają się w sposób nieprzewidywalny i mogą chorego zastać np. na ulicy, w pracy czy w teatrze. Wielu uskarża się, że w takich sytuacjach są traktowani jak osoby pijane i nierzadko nikt im nie udziela pomocy. Nie bez powodu choroba Meniere’a należy do czołówki chorób, które powodują stany depresyjne i lękowe. Część pacjentów, szczególnie mających dość agresywny przebieg choroby, stopniowo izoluje się od świata w obawie przed niespodziewanym atakiem. Choroba ma wpływ na życie zawodowe, rodzinne i społeczne. Dotyczy wszystkich grup społecznych, z pewnym wskazaniem na osoby wykształcone. Pojawienie się choroby Meniere’a u osoby publicznej praktycznie wyklucza ją z życia zawodowego.

Częstość i czas trwania ataków zawrotów głowy w chorobie Meniere’a są różne u różnych pacjentów. To oznacza, że jedna osoba doświadcza ataku kilka razy w tygodniu, inna raz w roku. Typowe są też długotrwałe remisje, nawet wieloletnie, podczas których pacjent niemal zapomina o zawrotach, ale niestety objawy powracają. Ataki następują w sposób nieprzewidywalny, mogą trwać od 20 minut do kilkunastu godzin.


MT: Co pacjenci powinni zrobić w razie nagłego ataku?


K.P.:
Osoby z rozpoznaną chorobą Meniere’a najczęściej wiedzą, jak postępować w czasie ataku i nie wzywają za każdym razem karetki. Natomiast pacjenci z nawracającymi atakami zawrotów o nieznanej etiologii nawet wielokrotnie w ciągu roku bywają pacjentami oddziałów SOR, gdzie otrzymują nawodnienie, leki przeciwwymiotne, są konsultowani przez lekarzy różnych specjalistów i najczęściej mają wykonywaną tomografię komputerową mózgu, która jednak nie pomaga w postawieniu rozpoznania, a służy jedynie wykluczeniu patologii wewnątrzczaszkowej. Rozpoznanie choroby Meniere’a jest rozpoznaniem klinicznym, tzn. stawianym na podstawie objawów klinicznych i udokumentowanego niedosłuchu. Objawy tej choroby są tak typowe, że w dobie internetu pacjenci nierzadko sami stawiają sobie rozpoznanie i szukają ośrodków specjalizujących się w leczeniu tej choroby, aby uniknąć wielomiesięcznych, a czasem wieloletnich konsultacji i licznych badań, z których najczęściej nic nie wynika. Jeden z pacjentów Kliniki ORL WUM przez 30 lat był leczony lekami o działaniu tzw. naczyniowym z powodu rzekomych zaburzeń krążenia mózgowego, których oczywiście nigdy nie miał. Dziś jest kilka lat po leczeniu operacyjnym i czuje się świetnie.


MT: Dlaczego lekarze mają tak duże problemy z diagnozowaniem zawrotów głowy?


K.P.:
Myślę, że przyczyn jest kilka. Po pierwsze, panuje stereotyp, że otoneurologia jest bardzo trudna, zatem najlepiej od razu skierować pacjenta do specjalisty. Po drugie, pacjent z zawrotami głowy najczęściej jest bardzo czasochłonny i wreszcie nie zawsze osiąga się tak spektakularne sukcesy terapeutyczne jak np. w chirurgii. Na pewno istnieje też na jakimś etapie luka edukacyjna, co jest tym bardziej niezrozumiałe, że zawroty głowy dotyczą pacjentów nie tylko laryngologicznych czy neurologicznych, ale także internistycznych, kardiologicznych, diabetologicznych czy endokrynologicznych. Oczywiście trudno wymagać od każdego, aby znał się na wszystkim, ale zawrót głowy typu wirowego jest tym samym w laryngologii, co np. ból zamostkowy w kardiologii. Tymczasem większość specjalistów innych dziedzin oraz lekarzy rodzinnych wciąż wiąże zawroty głowy typu wirowego z patologią kręgosłupa szyjnego, co jest twierdzeniem z jednej strony kompletnie nieuzasadnionym, z drugiej skutkuje kierowaniem chorego na rehabilitację kręgosłupa szyjnego, która oczywiście jest nieskuteczna.

Lekarz rodzinny powinien znać mechanizmy, etiologię i epidemiologię najczęstszych przyczyn zawrotów głowy, ponieważ znajomość tych podstawowych zagadnień pozwala bardzo często postawić rozpoznanie, a nawet wdrożyć leczenie już podczas pierwszej wizyty. Po drugie, w pewnym sensie natura jest tu naszym sprzymierzeńcem, ponieważ znaczna część obwodowych zawrotów głowy ulega samowyleczeniu wskutek plastyczności ośrodkowego układu nerwowego. W przypadku uszkodzenia błędnika w wyniku urazu lub po przebytym zapaleniu wirusowym zaburzenia przebiegają gwałtownie, ale rzadko lub w zasadzie nigdy nie prowadzą do stałej dysfunkcji. Rola lekarza sprowadza się do wspomagania naturalnych procesów naprawczych, poprzez podawanie leków wspomagających kompensację ośrodkową i szybkie wprowadzenie rehabilitacji ruchowej, uznawanej aktualnie za najskuteczniejsze leczenie pacjentów z zawrotami głowy. Brak oczekiwanych efektów zdrowienia powinien skłonić do powtórnej oceny chorego i ewentualnej weryfikacji rozpoznania.

Położeniowe zawroty głowy z uwagi na ich specyficzny mechanizm wymagają szczególnego postępowania. Biorąc pod uwagę, że istotą problemu są przemieszczające się otolity we wnętrzu błędnika, leczenie położeniowego zawrotu głowy jest czysto fizykalne. Polega na stosowaniu tzw. manewrów repozycyjnych lub uwalniających (Epleya lub Semonta), których celem jest usunięcie otolitów z miejsc w błędniku, do których się one przemieściły, i przemieszczenie ich do innego miejsca błędnika, gdzie znajdują się specyficzne komórki, mające zdolność wchłaniania ich i rozkładania. Skuteczność tych manewrów jest naprawdę bardzo duża, przekracza 90 proc., co oznacza, że można pacjenta uwolnić od zawrotów jednorazowym wykonaniem manewru leczniczego. Jeśli lekarz rodzinny nie potrafi rozpoznać mechanizmu położeniowych zawrotów głowy lub nie potrafi wykonać manewru repozycyjnego, powinien skierować chorego do specjalisty.


MT: Jakie czynniki są kluczowe w szybkiej i prawidłowej diagnozie przyczyn?


K.P.:
Z całą pewnością dobrze przeprowadzony wywiad lekarski jest najbardziej czułym narzędziem diagnostycznym w otoneurologii. Rezonans magnetyczny czy tomografia komputerowa służą zazwyczaj wykluczeniu patologii organicznej mózgu, w tym guza kąta mostowo-móżdżkowego, ale zazwyczaj niczego nie wnoszą do rozpoznania mechanizmu zawrotów. Podczas zbierania wywiadu należy zapytać pacjenta o charakter zawrotów głowy: czy zawrót głowy ma charakter samoistny, czy pojawia się po zmianie pozycji, czy towarzyszą mu objawy słuchowe. W większości przypadków nie ma potrzeby nadmiernego rozwijania procesu diagnostycznego, ponieważ obraz kliniczny w zespołach obwodowego uszkodzenia narządu przedsionkowego jest tak charakterystyczny, że rozpoznanie nie powinno stwarzać trudności.

Nawracające ataki zawrotów głowy typu wirowego, którym towarzyszą różnie nasilone objawy słuchowe (szum uszny, pełność w uchu, postępujący lub fluktuujący niedosłuch), bardzo wyraźnie wskazują na możliwość choroby Meniere’a. Jeśli natomiast pacjent mówi: „Od trzech miesięcy mam zawroty głowy za każdym razem, jak wstaję z łóżka”, to wskazuje na położeniowe zawroty głowy. Nie zawsze oczywiście to rozpoznanie jest tak proste jak w przypadku choroby Meniere’a czy położeniowych zawrotów głowy. Nierzadko także chory nie bardzo rozumie charakter swoich dolegliwości i trudniej jest mu je opisać. Na przykład dość często, myśląc o bólach głowy, pacjenci mówią, że mają zawroty głowy od pół roku, a jeszcze częściej mylą zawroty głowy z zaburzeniami równowagi. Rolą lekarza jest, aby pacjent opisał swoje dolegliwości tak dokładnie, jak to możliwe, jednak bez używania słowa klucza „zawrót głowy”, który jest pojęciem abstrakcyjnym i może w rozumieniu otoneurologicznym znaczyć wszystko albo nic. Wydaje się, że sprawą kluczową jest szkolenie w zakresie otoneurologii nie tylko studentów, ale także lub przede wszystkim lekarzy rodzinnych, ponieważ chorzy z zawrotami głowy to najliczniejsza grupa pacjentów wizytujących gabinety lekarzy rodzinnych, laryngologów i neurologów. Dziś większą wagę przykłada się do szkolenia internistów z otoneurologii. Na 30 pacjentów, których codziennie przyjmują lekarze rodzinni, co trzeci przyjdzie do niego z zawrotami głowy.


MT: Kiedy pacjenta z zawrotami głowy powinien skonsultować neurolog?


K.P.:
Zawsze. Przede wszystkim dla wykluczenia patologii choroby ośrodkowego układu nerwowego, która czasami manifestuje się po raz pierwszy objawami czysto obwodowymi. Taka sytuacja może występować np. w stwardnieniu rozsianym. Ocena neurologiczna powinna być i jest standardem w diagnostyce otoneurologicznej.


MT: Jakie są aktualne możliwości leczenia choroby Meniere’a?


K.P.:
Żadna metoda leczenia zachowawczego nie pozwala całkowicie uwolnić chorego od ataków zawrotów. Klinika Otolaryngologii WUM jako pierwsza i jedyna w Polsce prowadzi kompleksowy program leczenia tych chorych, łącznie z leczeniem operacyjnym – przecięciem nerwu przedsionkowego z dojścia przez środkowy dół czaszki. Spośród różnych metod operacyjnych, które opracowano na przestrzeni lat, ta metoda daje 100-proc. skuteczność, jeśli chodzi o uwalnianie chorego od zawrotów, pozwalając jednocześnie na zachowanie słuchu, co jest szczególnie istotne z uwagi na możliwość rozwoju choroby w drugim uchu. Podstawowym wskazaniem do operacji jest zdefiniowana klinicznie jednostronna choroba Meniere’a. Podobnie jak przed każdą inną operacją chory informowany jest o potencjalnych powikłaniach, w tym o możliwości przemijającego niedowładu nerwu twarzowego i pogorszenia słuchu, ale także o wspomnianej możliwości choroby w drugim uchu, która może rozwinąć się tydzień po operacji lub kilkanaście lat po niej. Częstość rozwoju choroby w drugim uchu szacuje się na 15-40 proc. Nie u każdego pacjenta można jednak taką operację wykonać. Przede wszystkim u tych pacjentów, których stan ogólny, np. ciężkie choroby układu sercowo-naczyniowego, jest przeciwwskazaniem do znieczulenia ogólnego. Choroba Meniere’a nie jest chorobą śmiertelną, dlatego decyzję o wyborze leczenia zawsze podejmuje pacjent. Zadaniem lekarzy jest jedynie przedstawić korzyści i niedogodności płynące z wyboru takiej czy innej metody.