Dostęp Otwarty

Błędne koło terapii

Wyrok: schizofrenia

Prof. dr hab. med. Jacek Wciórka1

Opracowała Olga Tymanowska

1Kierownik I Kliniki Psychiatrycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Small dsc 3448x opt

Prof. dr hab. med. Jacek Wciórka

Można by ich nazwać pacjentami po przejściach. Leczą się od miesięcy, czasem lat. Wędrują od specjalisty do specjalisty. Gdzieś na początku tej drogi postawiono im diagnozę, potem ją zweryfikowano, wreszcie wrócono do pierwotnej. Różnie bywa. A samopoczucie pacjenta przez ten czas przypomina sinusoidę: lepiej, gorzej. Wreszcie jest tylko gorzej. I wtedy pacjent trafia na autorytet w swojej dziedzinie, który stawia nową diagnozę. Namówiliśmy takich specjalistów, by opowiedzieli, w jaki sposób doszli do prawidłowego rozpoznania. Powstały historie nie tylko medyczne, ale też pełne emocji, jak zwykle, gdy cierpienie miesza się z nadzieją.

Nasze rozpoznania są częściej roboczą hipotezą niż ostateczną decyzją. Powinniśmy mieć tyle pokory w stosunku do naszej wiedzy i niewiedzy, żeby nie traktować ich jako wyroczni.

Portret pacjenta, który się do mnie zgłosił

40-letni rolnik z mazowieckiej wsi. Mężczyzna czuł się przygnębiony, nie był w stanie pracować, pojawiały się myśli samobójcze i głęboka rezygnacja. Skarżył się na zaburzenia snu i koncentracji oraz na spowolnienie psychoruchowe w ciągu dnia.

W wywiadzie: rozpoznana w wieku 19 lat schizofrenia, z powodu której przyjmuje neuroleptyki pierwszej generacji. Obecnie jest pod opieką poradni zdrowia psychicznego. Mieszka razem z rodzicami i siostrą. Ojciec jest osobą dominującą, apodyktyczną, zarządzającą całą rodziną i gospodarstwem rolnym. Pacjent na roli wykonuje jedynie prace pomocnicze. Czuje się wyobcowany, izoluje się od otoczenia, z nikim, poza rodziną, nie utrzymuje kontaktów.

W momencie zgłoszenia się pacjenta na konsultację obraz kliniczny przemawiał za umiarkowanie nasiloną depresją ze wszystkimi jej objawami, począwszy od niskiej samooceny, pesymizmu, narastającego poczucia winy, a skończywszy na zaburzeniach rytmu dobowego: bezsenności, gorszym samopoczuciu rano i niemożności sprostania obowiązkom rodzinnym oraz zawodowym.

Historia poprzedniej, nieudanej terapii

Pacjent od najwcześniejszych lat popadał w konflikty z dominującym, nieznoszącym sprzeciwu ojcem. W wieku 19 lat doszło między nimi do poważnego sporu. Mężczyzna był wtedy najprawdopodobniej w stanie manii lub hipomanii. Był agresywny, przesadnie ożywiony i chaotyczny w swoim zachowaniu. Lekarzowi, którego wezwano, mówił, że ojciec go prześladuje. Podjęto decyzję o hospitalizacji. Pacjent twierdził, że to pomyłka. Nie widział powodu, by podejmować taką decyzję. W szpitalu psychiatrycznym, dokąd został przewieziony, te wypowiedzi potraktowano jako urojenia prześladowcze w ramach pierwszego epizodu schizofrenii. Nie wzięto pod uwagę kontekstu sytuacyjnego. Sprzeciw otoczenia wobec ekspansywnych zachowań pacjent prawdopodobnie interpretował jako działanie celowo wymierzone przeciw niemu. A to z kolei zakwalifikowano jako urojenia prześladowcze, choć były raczej konsekwencją wielkościowych nastawień, jakie człowiek miewa w tym stanie. Nie doceniono także faktu, że objawy psychotyczne, choć często narzucające podejrzenie schizofrenii, mogą wystąpić również w manii.

Włączono leczenie neuroleptykami tzw. pierwszej generacji, które pacjent przyjmował sumiennie przez wiele lat, dawki w zasadzie nie modyfikowano. Utrzymujące się ograniczenie spontaniczności, intencjonalności, aktywności złożonej, a także wycofanie społeczne traktowano jako konsekwencję „procesu” schizofrenicznego. Nie pomyślano, że mogą one być prostym następstwem sedatywnego działania przyjmowanych leków, a także poczucia rezygnacji i załamania związanych z brzemieniem postawionego rozpoznania.

Pamiętajmy, że człowiek, który słyszy rozpoznanie „to schizofrenia”, odbiera je często jako rodzaj wyroku, piętna, które będzie nosił do końca życia. Czuje się jak ktoś, komu nie można okazać zaufania, odstawiony na boczny tor, gorszy, wymagający szczególnej troski i nadzoru.

Ten pacjent przez lata prowadził życie na uboczu, unikał kontaktów z ludźmi, izolował się od społeczności wiejskiej. Jego choroba była utrzymywana przez rodzinę w głębokiej tajemnicy. Tak żył przez niemal 20 lat, do momentu, kiedy za namową siostry zgłosił się do mnie.

Jak doszedłem do prawidłowej diagnozy

Mężczyzna ujawniał podręcznikowy obraz depresji. Nie stwierdzałem czynnych objawów schizofrenii – kontaktował się ze mną i reagował w sposób syntoniczny, nie widziałem też żadnych objawów, które są opisywane u ludzi długo chorujących na schizofrenię. Mówił jedynie o życiowej rezygnacji, wycofaniu, o problemach, które są dla niego ciężarem. Mówił o tym niechętnie i ze wstydem.

Pogłębiony wywiad wykazał, że nigdy nie miał objawów schizofrenii, poza budzącymi wątpliwość objawami we wspomnianym epizodzie, który stał się przyczyną jedynej hospitalizacji. Pacjent wyszedł ze szpitala z etykietą „schizofrenika” i jej podporządkował dwie dekady życia. Przez ten czas nikt rozpoznania nie weryfikował. Wszystko, na co się skarżył – jego uczucia i zgłaszane objawy – było traktowane jako symptomatologia choroby. Przez lata lekarze bezkrytycznie powielali raz postawioną diagnozę i przedłużali farmakoterapię.

Nie odkryłem nic nadzwyczajnego. Przyjrzawszy się dokładnie pacjentowi, doszedłem do przekonania, że nie ma przesłanek do rozpoznania schizofrenii. Miałem jednak świadomość, że zmiana rozpoznania u pacjenta, który nauczył się żyć z piętnem schizofrenii, może być bardzo trudna. Dlaczego? Bo choroba była przez lata dla niego czymś, co go definiuje i uzasadnia różne rezygnacje.

Zebrany od pacjenta wywiad wskazywał na umiarkowanie nasiloną, ale dokuczliwą życiowo depresję. Po włączeniu leków przeciwdepresyjnych poprawa nastąpiła szybko. Pacjent się ożenił. Po półtora roku zjawił się ponownie, przyprowadzony przez zaniepokojoną rodzinę. Był radosny, pełen energii i entuzjazmu do działania, planował rewolucję w gospodarstwie, kupował nowe sprzęty. Był bardzo ożywiony, pełen optymizmu i nieustępliwy. Typowy obraz nasilonej manii. Miałem więc drugi element, który przybliżał do ostatecznego rozpoznania choroby afektywnej dwubiegunowej.

Wycofałem się szybko z leku przeciwdepresyjnego, który oprócz naturalnego przebiegu choroby mógł być jednym z czynników wyzwalających stan manii. Sedatywnego działania podawanych leków neuroleptycznych pacjent nie aprobował w pełni, co powodowało, że przestrzeganie zaleceń było niepełne. W życie mężczyzny wkradł się chaos. Faza manii minęła jednak po kilku miesiącach, a on znów czuł się głęboko nieszczęśliwy, bo obwiniał się, że za dużo kupił, że zmarnował pieniądze, naraził rodzinę na straty. Namawiałem go na terapię solami litu, ale nie był na to zdecydowany. W związku z tym włączyłem karbamazepinę, ale terapia nie przyniosła spodziewanej poprawy, i w takim rytmie – raz mania, raz depresja – z krótkimi okresami remisji, funkcjonował przez cztery lata. Próbowaliśmy wielu dostępnych wówczas leków, które jednak nie przynosiły trwalszej stabilizacji.

Po trzeciej manii relacje w rodzinie bardzo się zaostrzyły. Żona pacjenta nie miała siły, by dłużej tolerować skutki jego ekspansywnego zachowania. Jednak gorsze od manii były epizody depresji, gdy mężczyzna popadał w rezygnację, zwątpienie, trapiły go myśli samobójcze, chęć odpokutowania tego, co zrobił w okresie manii. W końcu uległ namowom i zdecydował się na terapię węglanem litu. Zastosowana dawka (0,75/die) pozwalała na utrzymanie względnie niskiego poziomu litu we krwi (0,4-0,6 mmol/l) i była przez wiele lat skuteczna oraz dobrze tolerowana, bez objawów niepożądanych i bez potrzeby stosowania dodatkowych leków. Pierwszym sukcesem był rok bez nawrotów afektywnych. Po nim przyszły kolejne. Pacjent był w stanie normotymii do końca życia. Znacząco zmieniło się jego życie, poprawiła sytuacja rodzinna i materialna. Po śmierci ojca przejął gospodarstwo i zarządzał nim z powodzeniem. Wychował wraz z żoną troje wspaniałych dzieci. Dożył 75 lat, zmarł rok temu z powodu następstw przebytego, ciężkiego udaru.