Dostęp Otwarty

Psychiatria

Chore czy źle wychowane

O leczeniu szpitalnym zaburzeń zachowania z dr. hab. med. Filipem Rybakowskim, konsultantem krajowym w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży, kierownikiem Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży IPiN, rozmawia Monika Stelmach

Skierowanie do szpitala

Podstawą skierowania pacjenta do szpitala nie jest samo rozpoznanie, ale nasilenie objawów i związane z tym zaburzenia funkcjonowania. Depresja, schizofrenia, zaburzenia psychotyczne czy też odżywiania mogą przebiegać stosunkowo łagodnie albo nasilać się.

Zdarzają się sytuacje, kiedy dziecko czy nastolatek zagraża własnemu bezpieczeństwu lub bezpieczeństwu innych osób. Wówczas są wskazania, żeby szybko skierować go do szpitala nawet wbrew jego woli. Przy czym nie jest to sytuacja specyficzna dla danej choroby, pacjent może zagrażać sobie poprzez myśli samobójcze w przebiegu depresji albo kiedy odmawia jedzenia z powodu anoreksji, a jego stan jest ciężki i wciąż się pogarsza. W momencie pozostawania w domu może dojść do śmierci.

Small rybakowski4 ww opt

dr hab. med. Filip Rybakowski

MT: Czy zagrożenie życia jest głównym kryterium umieszczenia dziecka na oddziale?


Dr hab. Filip Rybakowski:
Jest ono niezwykle ważnym powodem szybkiej decyzji o skierowaniu go do szpitala, ale nie jest jedynym kryterium. Zdarza się, że pacjent nie zagraża sobie i otoczeniu, ale objawy są na tyle nasilone, że leczenie ambulatoryjne może być nieskuteczne. Jeśli mamy 16-latka, który nie wychodzi ze swojego pokoju, nie chce się z nikim komunikować, niewiele je i pije, możemy ocenić, że objawy nie zagrażają bezpośrednio jego życiu, ale leczenie w domu nie przynosi efektów. Wtedy również należy rozważyć hospitalizację.


MT: Granica wydaje się dość trudna do ustalenia. Jak ocenić nasilenie zaburzeń?


F.R.:
Można to robić wyłącznie na podstawie badania klinicznego – zbierania wywiadu i obserwacji stanu psychicznego pacjenta, ewentualnie wspomagać się wywiadem z rodzicami, opiekunami lub inną osobą często przebywającą z pacjentem. Niektóre przypadki nie pozostawiają wątpliwości co do zasadności umieszczenia pacjenta w szpitalu, tak jak wspomniane zagrożenie życia. Więcej wątpliwości budzi sytuacja, kiedy lekarz musi rozważyć, na ile leczenie ambulatoryjne przyniesie oczekiwane rezultaty. Można próbować pod względem ilościowym ocenić nasilenie zaburzeń za pomocą skal psychometrycznych. W izbie przyjęć czy w POZ skorzystanie ze skal jest bardzo trudne, ponieważ wymagają one czasu, ale w gabinecie psychologa lub psychiatry jest już to możliwe. Podstawą jest jednak właściwe rozpoznanie choroby, ponieważ dla każdego zaburzenia skale są nieco inne, np. skala dla depresji pomaga określić, czy mamy do czynienia z łagodnym, umiarkowanym, czy ciężkim stanem pacjenta.

Szpitale psychiatryczne przetrzymują dziecko z powodu problemów społecznych, bo czasami nie ma gdzie go wypisać.

MT: Z jakimi rozpoznaniami dzieci najczęściej trafiają na szpitalne oddziały psychiatryczne?


F.R.:
Na oddziałach młodzieżowych mamy kilka podstawowych rozpoznań: są to zaburzenia psychotyczne (wczesny początek schizofrenii, zaburzeń dwubiegunowych), ciężkie zaburzenia depresyjne, zaburzenia odżywiania – głównie anoreksja. Jest też spora grupa z zaburzeniami zachowania, która jednak w szpitalu powinna przebywać możliwie krótko, a czasami w ogóle nie ma wskazań medycznych do hospitalizacji. Nie ma ona zaburzeń psychicznych, które wymagałyby leczenia psychiatrycznego. Trudności z kontrolą zachowania nie wynikają z objawów psychopatologicznych, takich jak omamy czy głęboko obniżony nastrój. Najczęściej związane są ze zwiększoną impulsywnością czy brakiem odpowiednich wzorców zachowania. 


MT: Czy zaburzenia zachowania są trudne do zdiagnozowania?

F.R.: Zaburzenia zachowania mają objawy trudne do zaakceptowania dla otoczenia. Może być to agresja, okrucieństwo wobec innych osób i zwierząt, kradzieże, podpalenia, czyli wszelkie zachowania związane z łamaniem norm społecznych. Najczęściej lekarze nie mają jednak większych kłopotów z ich rozpoznaniem, ponieważ zazwyczaj nie towarzyszą im omamy czy urojenia. Trudniejsze może być postawienie diagnozy, gdy istnieje podejrzenie, że coś więcej kryje się w tych zachowaniach niż trudności wychowawcze, np. mogą wynikać z zaburzeń psychotycznych, co wymaga dokładnego przyjrzenia się objawom.


MT: Kiedy dziecko z zaburzeniem zachowania powinno trafić do szpitala?


F.R.:
Gdy dochodzi do autoagresywnych zachowań, samookaleczania się: nacinania, przypalania papierosem. Rzadziej natomiast zdarza się, że zagrażają otoczeniu. Hospitalizacja powinna jednak być możliwie krótka, a następnie dziecko należy skierować na oddział dzienny lub leczenie w systemie ambulatoryjnym. Oddziaływanie jest przede wszystkim behawioralne, tylko w niektórych przypadkach farmakoterapeutyczne.


MT: Dlaczego więc tak dużo dzieci z zaburzeniami zachowania przebywa na oddziałach? Szacuje się, że nawet 80 proc. nie powinno się tam znaleźć.


F.R.:
Dzieje się tak, gdy zaburzenia zachowania występują u dzieci ze środowisk niewydolnych wychowawczo albo przebywającychw placówkach opiekuńczo-wychowawczych. Placówki te często nie dysponują możliwością konsultacji psychologicznych czy psychiatrycznych. Po wypisaniu z oddziału nie chcą przyjmować takich dzieci pod swoją opiekę. Tłumaczą się obawami przed ponownym wystąpieniem agresji czy innych niepożądanych zachowań, z którymi mogą sobie nie poradzić. Z ich perspektywy najprostszym sposobem jest pozostawienie dziecka na oddziale psychiatrycznym, gdzie niekoniecznie jest sensowna możliwość interwencji.

Przebywanie w szpitalu to rodzaj zła koniecznego, które w przypadku osób z zaburzeniem zachowania powinno trwać jak najkrócej. Jeśli nie ma wskazań medycznych, nie jest to dla nich dobre rozwiązanie. Szpital nie jest dla dziecka środowiskiem stymulującym czy rozwijającym. Tylko w sytuacji, kiedy ma ono zapewnione poczucie bezpieczeństwa, wsparcie bliskich osób, kontakty z rówieśnikami, może w pełni realizować swój potencjał. Taka sytuacja nie jest też dobra dla szpitala, ponieważ zajmuje ono miejsce dzieci, które potrzebują leczenia. I w końcu niekorzystnie działa to na innych pacjentów. Młoda, stosunkowo zdrowa osoba ma dużo chęci do działania, a w szpitalu się nudzi. Żeby poradzić sobie z niespożytą energią i potrzebą działania, zaczyna szukać innych rodzajów aktywności, nad którymi trudno personelowi zapanować.

Zaburzenia zachowania (F91) według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10

Charakteryzują się uporczywym i powtarzającym się wzorcem aspołecznego, agresywnego i buntowniczego zachowania. Zachowanie takie prowadzi do poważnego naruszenia adekwatnych dla wieku oczekiwań społecznych. Musi więc być czymś więcej niż tylko zwykłą dziecięcą złośliwością i młodzieńczym buntem oraz mieć względnie trwały charakter (sześć miesięcy lub dłużej). Cechy zaburzonego zachowania mogą być również przejawem innych zaburzeń psychicznych, w tych przypadkach należy preferować pierwotne rozpoznanie.

Nie obejmuje:

• całościowego zaburzenia rozwojowego (F84),

• schizofrenii (F20),

• zaburzenia nastroju (afektywnego) (F30-F39),

• zaburzeń zachowania, jeżeli współistnieją z nimi zaburzenia emocjonalne (F92),

• zaburzeń zachowania, jeżeli współistnieją z nimi zaburzenia hiperkinetyczne (F90.1).

MT: Na czym polega leczenie szpitalne zaburzeń zachowania?


F.R.:
Ostry stan pobudzenia i agresji czasami leczy się farmakologicznie. Gdy objawy mają charakter przewlekły, można myśleć o dłuższej farmakoterapii. Większość leków stosujemy poza rejestracyjnymi wskazaniami. Najczęściej są to neuroleptyki drugiej generacji, które działają uspokajająco, zmniejszają pobudzenie psychoruchowe i nadmierny napęd. Nie powinno się ich podawać długo, bo nie na tym ma polegać leczenie zaburzeń zachowania. Równolegle z farmakoterapią powinna przebiegać psychoterapia. W zaburzeniach zachowania stosuje się psychoterapię poznawczo-behawioralną z położeniem dużego nacisku na element behawioralny, nastawiony na osiągnięcie określonego celu. W tym przypadku polega to przede wszystkim na próbie ustalenia pewnych reguł oraz struktury, w której dziecko winno funkcjonować. Jedną z podstawowych metod jest nagradzanie zachowań pożądanych i wskazywanie niepożądanych czy szkodliwych. System nagradzania jest bardzo ważny, ponieważ jest podstawowym czynnikiem motywującym do zmian. W leczeniu zaburzeń zachowania psychoterapia jest znacznie bardziej skuteczna niż leczenie farmakologiczne. Poza spotkaniami ze specjalistą najbliższe otoczenie powinno być przeszkolone w zakresie właściwego postępowania. W tym wypadku psychiatra czy psycholog pełnią funkcje konsultacyjne, a szereg działań powinien być prowadzony właśnie przez opiekunów, którzy tworzą najbliższe środowisko dziecka.