Dostęp Otwarty

Psychiatria

Ciemniejsze oblicze demencji

O dobrej współpracy lekarza rodzinnego z psychiatrą w terapii zaburzeń psychicznych w przebiegu otępienia z dr. n. med. Tomaszem Taflińskim z III Kliniki Psychiatrii IPiN w Warszawie rozmawia lek. Paweł Traczewski

Small tomasz taflinski opt

dr n. med. Tomasz Tafliński

MT: Wraz z wydłużeniem średniego czasu życia coraz większy odsetek społeczeństwa stanowią osoby z demencją. Czy u dużej ich części występują zaburzenia psychotyczne, nastroju i zachowania?


Dr Tomasz Tafliński:
W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat obserwujemy w psychiatrii znaczący wzrost częstości występowania zaburzeń otępiennych. Dane obserwacyjne pozwalają na oszacowanie występowania łagodnych zaburzeń poznawczych oraz otępienia na mniej więcej 30 proc. osób w wieku od 69 do 88 lat, wśród których około jednej trzeciej spełniało kryteria diagnostyczne otępienia, a pozostali – innych zaburzeń funkcji poznawczych. Stwierdzono, że w większości przypadków zaburzenia otępienne i łagodne zaburzenia poznawcze występowały u osób, u których z dużym prawdopodobieństwem można było rozpoznać chorobę Alzheimera. Drugą w kolejności przyczyną zaburzeń poznawczych u osób starszych okazały się choroby układu sercowo-naczyniowego. Okazuje się też, że niemal u wszystkich pacjentów z zaburzeniami otępiennymi spotkać można różnego rodzaju objawy zaburzeń psychicznych. Ma to duże znaczenie praktyczne, gdyż utrudniają one nie tylko wykonywanie czynności pielęgnacyjnych, ale też wpływają negatywnie na wyniki leczenia chorób somatycznych. Do objawów tych często należą stany pobudzenia psychomotorycznego, tendencja do wędrowania lub ucieczek, a także stany depresyjne. W przypadku osób z otępieniem typu alzheimerowskiego przebywających w domach opieki najczęściej spotykanym zespołem objawów jest zespół depresyjny (u prawie 80 proc. osób), ale niemal równie często występują różne formy pobudzenia, a rozpowszechnienie zaburzeń psychotycznych sięga aż 70 proc.


MT: Jak przebiega rozwój tych zaburzeń u pacjentów z demencją?


T.T.:
Pierwszymi oznakami rozwijającego się otępienia może być występowanie stanów drażliwości czy chwiejności emocjonalnej, skłonność do wybuchowości z agresją słowną czy utrata krytycyzmu wobec swojego postępowania, choć rodzaj obserwowanych zaburzeń psychicznych zależy w dużej mierze od rodzaju stwierdzanego otępienia. Przykładowo, u osób z podejrzeniem choroby Alzheimera w początkowej fazie dominują zaburzenia pamięci dotyczące niedawnych zdarzeń, za czym podąża tendencja do gubienia się, utraty orientacji w czasie i miejscu czy zaburzeń płynności wypowiedzi. Do typowych objawów zwiastunowych otępienia naczyniopochodnego należą uporczywe bóle i zawroty głowy, niekiedy skłonność do upadków, a także zauważalny spadek sprawności pamięci świeżej. Pojawiają się również często zaburzenia mowy o typie afazji. Niezależnie od typu otępienia, wczesnym jego etapom najczęściej towarzyszą stany depresyjne, nieco rzadziej stany odhamowania czy pobudzenia. W późniejszym okresie zaobserwować można rozwój coraz poważniejszych objawów psychopatologicznych.


MT: Jakie to objawy?


T.T.:
Częstym przykładem są utrzymujące się przewlekle przekonania urojeniowe. Mogą one występować u pacjentów cechujących się dość dobrym kontaktem słownym, prawidłowo zorientowanych w czasie i miejscu, pozornie nieprezentujących poważniejszych zaburzeń. Gdy jednak porozmawiamy z takim pacjentem nieco dłużej i zadamy mu pytania odnoszące się do sądów urojeniowych, spotykamy się z wypowiedziami odnoszącymi się do urojeń zazdrości i zdrady małżeńskiej – często w powiązaniu z wrogością wobec otoczenia czy nawet zachowaniami agresywnymi. Widujemy też u pacjentów urojenia depresyjne z poczuciem zubożenia czy urojenia trucia, którym towarzyszy poczucie zagrożenia czy prześladowania. Niezbyt częstym, ale niesłychanie kłopotliwym zjawiskiem może być też tendencja do gromadzenia np. starych opakowań, gazet czy nawet śmieci lub odpadków. W stanach bardziej zaawansowanych otępieniu towarzyszyć mogą zaburzenia świadomości ze stanami pobudzenia i lęku. Charakterystyczną cechą tego rodzaju stanów jest ich występowanie głównie w godzinach nocnych. Towarzyszyć im mogą zaburzenia rytmu dobowego oraz pofragmentowanie czasu snu, który może pojawiać się nie w godzinach nocnych, ale w krótkich okresach w ciągu dnia. Niekiedy zaburzenia świadomości są tak rozwinięte, że zaobserwować można objawy majaczenia z rozbudowanymi doznaniami omamowymi. Warto przy tym zwrócić uwagę, że majaczenie może pojawić się u osób w podeszłym wieku nawet bez otępienia – najczęściej na tle odwodnienia, w konsekwencji urazów czy działania leków.

O czym warto pamiętać, by nie popełnić błędu

1. Staranne zebranie wywiadu dotyczącego okoliczności zachorowania, przyjmowanych leków oraz współistniejących stanów i chorób somatycznych.

2. Ocena badań laboratoryjnych: zaburzenia świadomości, które u osób w podeszłym wieku przypominają stany psychotyczne, mogą pojawiać się w przebiegu odwodnienia, zaburzeń hormonalnych (zwłaszcza funkcji tarczycy), zaburzeń metabolicznych czy hiponatremii.

3. Różnicowanie pomiędzy stanami depresyjnymi a otępieniem, jak też różnicowanie samych podtypów zaburzeń otępiennych. Diagnostykę może dodatkowo utrudniać niechęć pacjentów do ujawniania istniejących problemów z pamięcią.

4. Poznanie prostych narzędzi diagnostycznych służących do przesiewowej oceny w kierunku zaburzeń otępiennych. Należą do nich skala mini mental czy test zegara, który można przeprowadzić niemal w każdych warunkach, także w domu pacjenta.


MT: Zaburzenia nastroju zwykle wymagają stosowania leków przeciwdepresyjnych. Jakie są zasady bezpiecznej i efektywnej terapii u osób starszych z demencją?


T.T.:
Leczenie stanów depresyjnych jest w grupie pacjentów z zaburzeniami otępiennymi niesłychanie ważne, gdyż wpływa na skuteczność całości dalszego postępowania. Niekiedy też w toku takiego leczenia możemy zaobserwować zanikanie objawów, które wcześniej uważaliśmy za przejawy rozwijającego się zespołu otępiennego – mówimy wtedy o otępieniu rzekomym. Ważny jest też dobór właściwego leku przeciwdepresyjnego – najlepiej cechującego się korzystnym profilem bezpieczeństwa w odniesieniu do działania na układ sercowo-naczyniowy, ryzyka rozwoju majaczenia czy zaburzeń równowagi. Uważa się, że do najbezpieczniejszych leków przeciwdepresyjnych u pacjentów z zaburzeniami otępiennymi należą sertralina i escytalopram w niskich dawkach. Warto pamiętać, że u osób w wieku podeszłym należy stosować niższe dawki tych leków niż u osób młodszych, ze względu na ryzyko występowania krwawień z przewodu pokarmowego, hiponatremii, a także wydłużenia odstępu QT w zapisie EKG. Pełne efekty działania leków przeciwdepresyjnych możemy zaobserwować dopiero po czterech-sześciu tygodniach leczenia, a pierwsze oznaki poprawy – po dwóch tygodniach.


MT: Czy terapię może prowadzić samodzielnie lekarz rodzinny?


T.T.:
Należy przyjąć zasadę, że pacjenci z zaburzeniami nastroju czy zaburzeniami behawioralnymi towarzyszącymi otępieniu powinni przynajmniej raz być skonsultowani przez lekarza psychiatrę czy neurologa specjalizującego się w problematyce otępień. Leczenie może jednak zainicjować i kontynuować lekarz rodzinny – czasem jest to jedyna możliwość, gdyż pacjent czy jego rodzina mogą odmówić zgody na kontakt z psychiatrą. Z pewnością jednak konsultacji nie można uniknąć w przypadku pojawienia się myśli czy tendencji samobójczych lub też w przypadku pojawienia się urojeń depresyjnych czy innych objawów psychotycznych.


MT: Na czym powinna polegać współpraca między lekarzem rodzinnym a psychiatrą u pacjenta, u którego występują omamy wzrokowe i słuchowe, urojenia czy błędne rozpoznawanie osób i zdarzeń?


T.T.:
W przypadku występowania zaburzeń psychotycznych konieczna jest konsultacja psychiatryczna. W późniejszej fazie, gdy leczenie jest już ustalone, prowadzić je może lekarz rodzinny. Często jednak zdarzyć się może, że leczenie zaburzeń psychotycznych zainicjuje ten lekarz, który jest najbliżej pacjenta, i nie zawsze jest to psychiatra. W takich przypadkach nie należy czekać z włączeniem leków przeciwpsychotycznych i tu rola lekarza rodzinnego jest nie do przecenienia, szczególnie że w konsekwencji majaczenia na tle schorzeń somatycznych mogą rozwijać się zaburzenia psychotyczne. Jednocześnie warto zachować ostrożność w stosowaniu leków przeciwdepresyjnych, gdyż mogą one niekiedy nasilać te objawy.


MT: Jakie jest właściwe postępowanie u osoby z demencją, która przejawia zachowania agresywne?


T.T.:
Postępowanie w takich przypadkach powinno obejmować w pierwszej fazie zabezpieczenie pacjenta czy jego otoczenia przed konsekwencjami zachowań agresywnych, gdyż żaden z zastosowanych leków nie będzie działać natychmiastowo. Zwykle wiąże się to z koniecznością hospitalizacji na oddziale psychiatrycznym. Zawsze należy podjąć próbę nawiązania kontaktu z chorym i poznania przyczyn jego zachowania; dalsze kroki ułatwia także analiza dokumentacji medycznej pacjenta. Jeśli kontakt słowny nie jest możliwy do nawiązania, można w ramach czynności zabezpieczających zlecić unieruchomienie chorego zgodnie z przepisami Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Powinno być to jednak ostatecznością, gdyż wiąże się z ryzykiem urazów czy odwodnienia. W terapii wykorzystuje się preparaty w postaci płynu doustnego (rzadziej iniekcji domięśniowej) zmniejszające nasilenie zachowań agresywnych. Do leków tych należą niektóre neuroleptyki, jak tiapryd, rysperydon i haloperydol, z leków niebędących neuroleptykami – hydroksyzyna czy walproinian sodu. Nie należy stosować leków z grupy benzodiazepin, gdyż mogą one działać zbyt silnie lub paradoksalnie nasilać stany pobudzenia.

Co powinno nasuwać lekarzowi rodzinnemu podejrzenie współwystępowania zaburzeń psychicznych?

• Powinniśmy zwracać uwagę na wszelkie nowe zmiany, jakie obserwujemy u naszego pacjenta, którego przecież najczęściej znamy już od dawna i wiemy, jak funkcjonuje. Szczególnie dotyczy to nowo występujących stanów przygnębienia, utraty apetytu, braku nadziei na przyszłość czy spadku aktywności życiowej.

• Zwracajmy też uwagę na informacje od rodziny czy opiekunów pacjenta, którzy często pierwsi obserwują narastające problemy z pamięcią, orientacją czy jakością snu.

• Stany depresyjne, jako wstęp do zaburzeń otępiennych, mogą być trudniejsze do rozpoznania niż epizody pobudzenia, niepokoju czy skłonność do dziwacznych zachowań, gdyż tego rodzaju stany bardziej rzucają się w oczy.

• Często też zauważamy wyraźny spadek poziomu funkcjonowania pacjenta po przebytych zabiegach operacyjnych, a nawet samych pobytach w szpitalu. Innym czynnikiem wiążącym się z ryzykiem wystąpienia otępienia są przewlekłe dolegliwości bólowe.


MT: Jak długo należy prowadzić leczenie zaburzeń psychicznych towarzyszących demencji?


T.T.:
Leczenie to ma charakter objawowy, więc czasem jest niezbędne tylko przez okres do ustąpienia objawów, np. majaczenia. W przypadku zaburzeń depresyjnych po uzyskaniu poprawy leczenie kontynuujemy przez co najmniej sześć miesięcy lub dłużej, jeśli poprawa nie jest pełna lub przy próbie stopniowego odstawiania leków obserwujemy nawrót. Leczenie zaburzeń zachowania lub zaburzeń psychotycznych towarzyszących otępieniu z zastosowaniem leków przeciwpsychotycznych w teorii nie powinno być dłuższe niż miesiąc, lecz w praktyce obserwujemy, że ten okres wydłuża się z uwagi na tendencję do nawracania objawów przy próbie odstawiania leków.


MT: Czy farmakoterapia zespołu otępiennego za pomocą inhibitorów acetylocholinoesterazy, leków prokognitywnych i usprawniających krążenie mózgowe może spowodować poprawę w zakresie zaburzeń psychotycznych, nastroju i zachowania, czy zawsze wymagane jest osobne leczenie tych zaburzeń?