Kardiochirurgia

Operacje na bijącym sercu w leczeniu zastawki mitralnej

Ryszard Sterczyński
Konsultacja medyczna: prof. Tomasz Hryniewiecki

O prostej metodzie leczenia wad serca, która może zrewolucjonizować kardiochirurgię, mówią lekarze z Instytutu Kardiologii w Warszawie.

Przewlekła niedomykalność mitralna jest chorobą zastawki o tej samej nazwie prowadzącą do niewydolności mięśnia sercowego. Polega na nieprawidłowym zamknięciu płatków zastawki. Powoduje to wsteczny przepływ krwi z lewej komory do lewego przedsionka i przeciążenie obu jam serca.

Krótka historia

Może być kilka wariantów tej choroby: niedomykalność pierwotna, która wiąże się wyjściowo z uszkodzeniem lub nieprawidłową budową płatków zastawki, oraz niedomykalność wtórna spowodowana uszkodzeniem mięśnia sercowego.

W przypadku niedomykalności pierwotnej płatki zastawki bardzo często wypadają do przedsionka. W rezultacie pojawia się nieszczelność zastawki, dochodzi do znacznego przeciążenia serca, które musi przepompować dużo większą objętość krwi w ciągu jednego uderzenia. Prowadzi to do powiększenia jam serca, migotania przedsionków i upośledzenia funkcji skurczowej lewej komory.

Choroba toczy się w kilku fazach, od całkowicie bezobjawowej, w której serce zaczyna się powiększać, ale nie ma objawów klinicznych, do istotnej przebudowy jam lewego serca z objawami niewydolności serca.

W latach 60.-80. XX wieku objawowa niedomykalność mitralna stanowiła wskazanie do wymiany zastawki, co wymagało zatrzymania serca. Wszczepiano przede wszystkim zastawki metalowe – mechaniczne. Alternatywę dla nich stanowiły zastawki biologiczne: świńskie lub wykonane z osierdzia wołowego – obecnie najbardziej popularne. Jednak one – choć specjalnie przygotowane – wymagają po mniej niż 10 latach wymiany z powodu zwapnienia. Istotnym postępem było opracowanie metod naprawy zastawek na otwartym sercu, w dalszym ciągu wymagających jego zatrzymania i podłączenia krążenia pozaustrojowego i przecięcia mostka.

W XXI wieku operacje te w dużej części wykonuje się z dużo mniejszego cięcia – poprzez minitorakotomię prawostronną. W doświadczonym ośrodku taki zabieg można wykonać nawet u wybranych pacjentów bezobjawowych, pod warunkiem że wykonuje go kardiochirurg z dużym doświadczeniem w tego typu operacjach, a liczba powikłań w ośrodku jest bardzo mała. Niemal wszystkie dotychczasowe metody wymagają jednak otwarcia klatki piersiowej i zatrzymania pracy serca. Obecnie opracowywane nowe metody wszczepiania sztucznych nici ścięgnistych na bijącym sercu pozwalają uniknąć krążenia pozaustrojowego.

Czy zatem mamy przełom w leczeniu choroby, która jest drugą najczęściej występującą wadą serca u dorosłych pacjentów? – Wszczepienie nici ścięgnistych na bijącym sercu z dostępu przezkoniuszkowego wydaje się obiecującym i stosunkowo najmniej inwazyjnym sposobem leczenia – mówi prof. nadzw. dr hab. med. Piotr Szymański, zastępca dyrektora ds. nauki w Instytucie Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Aninie.

Small slant low gloss reflec opt

Ryc. 1. Urządzenie („pistolet”) do implantacji sztucznych nici ścięgnistych.

Innowacyjna technika chirurgiczna

Potwierdzają to dane światowe. Z tej innowacyjnej techniki chirurgicznej skorzystało w kilku krajach już kilkuset pacjentów. Polska jest jednym z nielicznych miejsc, w którym zabiegi te są wykonywane. Dzieje się tak ze względu na wysokie umiejętności polskich lekarzy, do których zwracają się twórcy nowych metod z prośbą o udział w ich ocenie. Udane zabiegi naprawcze na bijącym sercu wykonano w Polsce m.in. w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II i w Instytucie Kardiologii w Aninie.

O prymat konkurują dwie nowe techniki. Jedną z nich wymyślił i opracował Giovanni Speziali z Uniwersytetu w Pittsburgu, drugą zespół z Uniwersytetu Maryland pod kierownictwem prof. Jamesa S. Gammiego, jednego z czołowych amerykańskich kardiochirurgów. – Jego pomysł był (pozornie) prosty i polegał na korekcie zastawki na bijącym sercu techniką przezkoniuszkowego wszczepienia nici ścięgnistych za pomocą stosunkowo niewielkiego urządzenia, którego końcówka ma grubość wkładu do długopisu, a z którego wystrzela samowiążący się węzeł – opisuje metodę prof. nadzw. dr hab. med. Mariusz Kuśmierczyk, kierownik Kliniki Kardiochirurgii i Transplantologii IK, i dodaje: – Nitki ścięgniste, przechodząc przez płatek zastawki, w ułamku sekundy wiążą się sprytnie na supełek przez specjalny system zakotwiczenia. Drugi koniec nici wystających z koniuszka serca chirurg ciągnie do momentu, aż uzyska szczelność zastawki. Po czym trzy nitki wiąże się na zewnątrz serca i przyszywa do łatki na koniuszku serca.

– Zabieg trwa krótko. Prowadzony jest pod pełną kontrolą przezprzełykowej dwu- i trójwymiarowej echokardiografii, która pozwala obserwować serce w trakcie zabiegu i ocenić kierunek oddania strzału w poruszający się płatek zastawki.

Jest to operacja na bijącym sercu. Jej ryzyko wydaje się nie większe od operacji klasycznej, a być może jest niższe. Z punktu widzenia chorego jest to zabieg łagodniejszy. W przypadku jego nieskuteczności zawsze można wykonać klasyczną operację. Chory może wyjść ze szpitala po trzech dniach, a nie jak dotychczas po tygodniu – mówi prof. Szymański i tłumaczy: – O zabiegi małoinwazyjne pytają się dzisiaj ludzie młodzi, którzy czytali o tych możliwościach w internecie, chcą szybkiej operacji, małej blizny i powrotu do pracy oraz do uprawiania swoich ulubionych sportów.

W przypadku zabiegu na bijącym sercu unikamy problemów wynikających z konieczności podłączenia krążenia pozaustrojowego, a cięcie od strony koniuszka lewej komory serca jest porównywalne do tego, które wykonywane jest przy minitorakotomii prawostronnej.

Należy jednak podkreślić, że na pełną ocenę metody jest za wcześnie i należy nadal traktować ją jako zabieg eksperymentalny. Na pewno nie można traktować jej jako uznanego sposobu leczenia kardiochirurgicznego, o którym wiemy wszystko. – Nadal brakuje informacji o odległych losach pacjentów i długoterminowej skuteczności leczenia, a liczba wykonanych operacji jest niewielka. Dlatego staramy się uważnie wyważać zyski i straty – zauważa prof. Szymański.

Specjaliści z IK w Aninie mają jednak nadzieję, że wykonywane już teraz operacje stanowią zapowiedź przełomu, który doprowadzi do zmiany praktyki leczenia niedomykalności mitralnej. Jest to tym bardziej interesujące, że polskie zespoły kardiologów i kardiochirurgów znajdują się w ścisłej awangardzie, nierzadko wykonując zabiegi tego typu po raz pierwszy w świecie – tak się też stało w przypadku jednej z metod wszczepienia nici ścięgnistych na bijącym sercu. Dwa polskie ośrodki – krakowski i warszawski wykonały takie zabiegi jako pierwsze.

– Przy tej okazji warto pochwalić się także innymi osiągnięciami Instytutu Kardiologii w Warszawie, jak np. pierwsza w świecie jednoczasowa przezkoniuszkowa implantacja dwóch sztucznych zastawek na bijącym sercu u chorego z masywnymi zwapnieniami zastawek własnych, prowadzącymi do ich całkowitego uszkodzenia czy jedno z największych doświadczeń we wszczepianiu przezskórnym zastawek do tętnicy płucnej – podkreśla prof. Szymański.