Dostęp Otwarty

Standardy

Zakażenia szpitalne – poznaj przeciwnika

O trudnościach w leczeniu zakażeń szpitalnych z dr. n. med. Tomaszem Ozorowskim, przewodniczącym zespołu ds. zakażeń szpitalnych Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego UM w Poznaniu, rozmawia Monika Stelmach

Small dsc 2023 opt

dr. n. med. Tomasz Ozorowski

MT: Jak odróżnić zakażenia szpitalne od tych nabytych poza placówkami ochrony zdrowia?


Dr Tomasz Ozorowski:
Zakażenia szpitalne rozwijają się w wyniku procedur wykonywanych podczas hospitalizacji. Najczęściej uznaje się, że są to zakażenia szpitalne, jeżeli objawy pojawiają się w ciągu miesiąca od wypisania pacjenta ze szpitala lub w ciągu trzech miesięcy w przypadku zakażeń wszczepionych ciał obcych. Według badań punktowych prowadzonych w ramach Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków najprawdopodobniej ok. 5 proc. pacjentów ulega tym zakażeniom. Odsetek ten jest zbliżony do średniej w Unii Europejskiej. Wydaje się jednak, że nasze systemy kontroli zakażeń są stosunkowo mało efektywne. Mamy bardzo mało lekarzy epidemiologów, przygotowanych do wdrażania i nadzorowania programów kontroli zakażeń, więcej jest wyszkolonych pielęgniarek epidemiologicznych. Wyrazem małej efektywności polskich systemów kontroli zakażeń szpitalnych jest szybkie narastanie liczby zakażeń Clostridium difficile (biegunek poantybiotykowych) oraz rozprzestrzenianie na terenie polskich szpitali drobnoustrojów bakteryjnych o skrajnej oporności na antybiotyki, tzw. Enterobacteriaceae produkujących karbapenemazy.


MT: Jaka jest etiologia zakażeń szpitalnych?


T.O.:
W zdecydowanej większości przypadków mamy do czynienia z zakażeniami bakteryjnymi. Rodzaj bakterii w pewnej mierze zależy od oddziału, na którym pacjent jest hospitalizowany, najbardziej zróżnicowane i oporne na antybiotyki są drobnoustroje powodujące zakażenia na oddziałach intensywnej terapii. Najczęściej są to gronkowce złociste, koagulazo-dodatnie i EnterobacteriaceaeEscherichia coli i Klebsiella pneumoniae. Stanowią one część flory bakteryjnej pacjenta (ale też personelu), która w wyniku wykonywania procedur inwazyjnych może zostać wprowadzana do miejsc jałowych pacjenta, wywołując zakażenia. Jedynie na oddziałach pediatrycznych głównymi zakażeniami są te wirusowe ze względu na częste przyjmowanie dzieci z biegunkami lub zakażeniami dróg oddechowych o etiologii wirusowej i łatwą transmisję tych drobnoustrojów.


MT: Z jakimi postaciami zakażeń szpitalnych lekarze mają najczęściej do czynienia?


T.O.:
Najczęstsze są zakażenia układu moczowego, prawie zawsze związane z zabiegiem założenia cewnika do pęcherza moczowego. Częste są też bakteryjne infekcje układu oddechowego – zapalenia płuc, do których dochodzi podczas leczenia respiratorem. W następnej kolejności zakażenia miejsca operowanego, zakażenia krwi i biegunka poantybiotykowa o etiologii Clostridium difficile. Są to dwie grupy pacjentów podwyższonego ryzyka. Obciążenia predysponujące to: cukrzyca, ograniczona ruchomość, otyłość, ograniczenie świadomości. Druga grupa ryzyka jest związana z wykonywanymi w szpitalu procedurami medycznymi. Im bardziej inwazyjne, tym większe ryzyko.

• W przypadku zakażeń, które najczęściej wywoływane są przez bakterie Gram-ujemne, głównie zakażenia układu moczowego, zapalenia płuc, można w terapii empirycznej zastosować cefalosporynę III generacji (ceftriakson 1 × 2 g, cefotaksym 1-2 g co 6-8 godzin, ceftazydym 1-2 g co 8-12 godzin) lub cyprofloksacynę w dawce 2-3 × 200-400 mg, lub piperacylinę z tazobaktamem 3-4 × 4,5 g.

• W przypadku ryzyka zakażenia szczepem wielolekoopornym stosujemy karbapenemy (imipenem 4 × 500 mg, meropenem 3 × 1 g).

• W zakażeniach powodowanych głównie przez bakterie Gram-dodatnie, przede wszystkim zakażenia odcewnikowe, stosujemy kloksacylinę w dawce 1-2 × co 4-6 godzin, cefazolinę 1 g co 6-8 godzin lub glikopeptydy ukierunkowane na gronkowce metycylinooporne.

MT: Jak powinna prawidłowo przebiegać diagnostyka?

T.O.: Kliniczne badanie przedmiotowe i wywiad lekarski pomogą stwierdzić, czy mamy do czynienia z zakażeniem szpitalnym i jaki ma ono charakter: zapalenia płuc, dróg moczowych, zakażenia tkanek miękkich czy biegunki. W następnej kolejności należy wykonać badania mikrobiologiczne, tzw. posiewy, w celu identyfikacji bakterii, która wywołała infekcję. W przypadku zakażeń pozaszpitalnych możemy przewidzieć, jaka bakteria wywołuje zakażenie, np. zakażenia układu moczowego najczęściej powoduje Escherichia coli, a pneumokok jest główną przyczyną zapalenia płuc. W zakażeniach szpitalnych, bez dokładnych badań, bardzo trudno powiedzieć, jakim szczepem zaraził się pacjent podczas pobytu w placówce. Bakterie, które je wywołują, są o wiele bardziej zróżnicowane gatunkowo. Niezwykle trudno jest też przewidzieć, na jakie antybiotyki bakteria szpitalna jest wrażliwa, a tym samym prowadzić skuteczną antybiotykoterapię. Dlatego w każdym przypadku podejrzenia zakażenia szpitalnego trzeba określić etiologię schorzenia w badaniu mikrobiologicznym. Dzięki temu jesteśmy w stanie określić, jakie antybiotyki nie dadzą rezultatów, bo dany szczep jest na nie oporny, a jakie możemy zastosować, żeby uzyskać efekt terapeutyczny.


MT: Nie jest łatwe dobranie antybiotyków, gdy szczepy bakterii szpitalnych są na nie coraz bardziej oporne.


T.O.:
Zależy od diagnozy, jaką uzyskaliśmy: miejsca anatomicznego, w którym toczy się zakażenie. Jeśli mamy do czynienia z infekcją układu moczowego, najczęściej jest ona spowodowana bakteriami Gram-ujemnymi. Zakażenia związane z linią naczyniową centralną powodują głównie bakterie Gram-dodatnie. Na tej podstawie lekarz dobiera antybiotyk. Sytuacja faktycznie jest bardziej skomplikowana w przypadku zakażenia szpitalnego. Wybierając antybiotyk w leczeniu empirycznym, lekarze kierują się również anatomicznym miejscem rozpoznania zakażenia, ale dodatkowo czynnikami ryzyka zakażenia wieloopornym antybiotykiem, do których należą m.in. wcześniejsza antybiotykoterapia, pobyt na oddziale intensywnej terapii. Na niektórych oddziałach, na których wykonuje się często badania mikrobiologiczne, można na podstawie analiz retrospektywnych określać najczęstszą etiologię zakażeń szpitalnych i na tej podstawie wspomagać terapię empiryczną tych zakażeń.


MT: Co jeśli pacjent został zakażony bakterią oporną na działanie antybiotyku?


T.O.:
Należy brać pod uwagę ryzyko, że z takimi sytuacjami musimy się dziś mierzyć coraz częściej. Wynikają one z masowego stosowania antybiotyków, na które bakterie się uodparniają, oraz obecności w szpitalach rezerwuarów opornych drobnoustrojów, którymi może być zarówno środowisko szpitala, jak i inny pacjent. Należy zaznaczyć, że główną drogą przenoszenia tych drobnoustrojów jest personel medyczny, który nie przestrzega podstawowych zasad takich jak dezynfekcja rąk.


MT: Jak leczyć pacjenta, jeśli bakteria, którą został zakażony, nie reaguje na antybiotyk?


T.O.:
Chociaż możliwości antybiotykoterapii są coraz bardziej ograniczone, to w większości sytuacji wciąż można dobrać skuteczne antybiotyki. Brak reakcji na antybiotyk najczęściej wynika z niewłaściwego dobranego leku lub obecności źródła zakażenia, które powinno zostać usunięte, np. linia naczyniowa centralna. Należy zaznaczyć, że coraz częściej lekarz otrzymuje wyniki badań mikrobiologicznych, które wskazują na oporność drobnoustroju na wszystkie antybiotyki. W tych sytuacjach pozostaje nam trudna i wątpliwa co do skuteczności terapia eksperymentalna, m.in. kojarzenia kilku antybiotyków. W niektórych przypadkach stosuje się terapię skojarzoną, głównie w celu poszerzenia spektrum działania, np. dodanie makrolidu do antybiotyku β-laktamowego w przypadku leczenia pozaszpitalnych zapaleń płuc lub nawet terapię trójlekową w empirycznym leczeniu bakteryjnego zapalenia wsierdzia. Zaznaczam, że w większości sytuacji wykazano, że nie trzeba stosować terapii skojarzonej w przypadku potwierdzenia etiologii zakażenia, gdyż taki sposób leczenia nie zwiększa efektu klinicznego. Terapię skojarzoną można stosować w przypadku leczenia zakażeń ciał obcych o etiologii gronkowcowej i w tym przypadku dodawana jest ryfampicyna.


MT: Jakie są powikłania antybiotykoterapii?


T.O.:
Najczęstsze to wzrastająca antybiotykooporność, biegunka poantybiotykowa, ale też uszkodzenia nerek, uczulenie, a także interakcje z innymi lekami. Chciałbym podkreślić, że kiedy już dochodzi do zakażenia szpitalnego, antybiotykoterapia jest uzasadniona. Natomiast w każdym szpitalu należy podejmować działania w celu racjonalnego stosowania antybiotyków, co oznacza identyfikację sytuacji, gdy mogą one być nadużywane, oraz opracowanie szpitalnych zaleceń terapii zakażeń szpitalnych i pozaszpitalnych. Najczęstsze sytuacje, w których antybiotyki są nadużywane, to wydłużanie profilaktyki okołooperacyjnej, stosowanie antybiotyków na wszelki wypadek lub niewłaściwa interpretacja wyników tzw. markerów zapalnych. Warto sięgać po wsparcie lekarza chorób zakaźnych, farmakologa klinicznego, mikrobiologa. Szczególnie jeśli mamy wątpliwości.