Rehabilitacja

Prowadzimy wszystkie etapy rehabilitacji

O korzyściach wynikających z rehabilitacji kardiologicznej z dr n. med. Jadwigą Wolszakiewicz z Kliniki Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej Instytutu Kardiologii w Warszawie rozmawia Olga Tymanowska

Small wolszakiewicz jadwiga  opt

dr n. med. Jadwiga Wolszakiewicz


MT: Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna jest równoważna do innych metod stosowanych w kardiologii, a jej zaniechanie to błąd w sztuce. Dlaczego?


Dr Jadwiga Wolszakiewicz:
Na podstawie szeregu badań klinicznych oraz wieloletniej praktyki wiemy, że zaniechanie rehabilitacji kardiologicznej po incydentach sercowo-naczyniowych wiąże się z większą śmiertelnością chorych. Warunkiem sukcesu jest dobrze dobrana, zindywidualizowana kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna. Jest to działanie, które powinno być realizowane przez wielodyscyplinarny zespół jak najwcześniej od zdarzenia sercowo-naczyniowego, zawału, operacji kardiochirurgicznej. W skład zespołu, który opiekuje się chorym w czasie rehabilitacji, wchodzą: kardiolog, fizjoterapeuta, pielęgniarka, dietetyk, psycholog, a w niektórych przypadkach pulmonolog, neurolog, seksuolog lub psychiatra.

Celem ich pracy jest ustalenie indywidualnego programu leczenia, usprawniania i modyfikacji stylu życia. Takie działania wpływają na poprawę jakości życia pacjentów, zmniejszają śmiertelność, zmniejszają też koszty dalszego leczenia chorych.


MT: Jak wygląda realizacja?


J.W.:
Pacjent jest kierowany na rehabilitację, gdzie oceniany jest jego stan ogólny, wykonywane są podstawowe badania w celu oceny czynników ryzyka, na które należy wpływać, i kierunku, w którym trzeba edukować.

Piękne początki

W czasach antycznych doceniano związek pomiędzy aktywnością fizyczną a zdrowiem. Rzymski lekarz Caelius Aurelianus w V wieku zalecał ćwiczenia na basenach, a w Grecji już w IV wieku p.n.e. Hipokrates zwracał uwagę na rolę ćwiczeń gimnastycznych w utrzymywaniu kondycji zdrowotnej. O roli aktywności mówił też Wojciech Oczko, doktor medycyny i filozofii, nadworny lekarz królów polskich. To właśnie on przekonywał, że ruch jest w stanie zastąpić prawie każdy lek, ale wszystkie leki razem wzięte nie zastąpią ruchu.

Pierwsze opisy ukierunkowanego, terapeutycznego zastosowania ćwiczeń fizycznych pochodzą z XVI wieku. W 1772 roku brytyjski lekarz i uczony William Heberden opisał przypadek chorego, który codziennie rąbiąc drzewo, wyleczył się z bólów wieńcowych. Dziś mówimy, że to było hartowanie serca przez niedokrwienie.

Pierwszym, który zastosował trening fizyczny w leczeniu schorzeń sercowo-naczyniowych, był niemiecki lekarz Max Josef Oertel, który w 1875 roku opisał skuteczność spacerów wysokogórskich w leczeniu nadciśnienia tętniczego i bólów wieńcowych. W 1912 roku James B. Herrick opisał po raz pierwszy zawał mięśnia sercowego. Uważano w tym czasie chorobę wieńcową za wyjątkowo rzadką i śmiertelnie groźną. Obawa przed powstawaniem tętniaków serca i ich pękaniem powodowała unieruchamianie chorych w łóżku na długie miesiące. Tak postępowano do końca lat 40. XX wieku. Przed II wojną światową pacjentowi nakazywano leżenie w łóżku przez pół roku, po wojnie sześć-osiem tygodni. Dopiero w latach 50., dzięki publikacjom Deitricka, a potem Taylora zaczęto interesować się skutkami unieruchomienia.

W 1952 roku opisano przebieg wczesnej rehabilitacji szpitalnej. Ćwiczenia fizyczne u chorego z zawałem mięśnia sercowego rozpoczynano już w drugim tygodniu choroby i stopniowo intensyfikowano je do momentu wypisu ze szpitala w szóstym tygodniu.

Wtedy też pojawiły się pierwsze programy rehabilitacji kardiologicznej. Istotną rolę we wprowadzaniu jej kompleksowej formy odegrał prof. Zdzisław Askanas. W IV Klinice Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Warszawie, w Centralnej Przychodni Chorób Układu Krążenia i Instytucie Kardiologii Akademii Medycznej, które były kierowane przez profesora, w latach 50. wypracowano polski model rehabilitacji kardiologicznej, w tym pozawałowej, zaakceptowany i później propagowany przez Światową Organizację Zdrowia. Na bazie wyżej wymienionych struktur powstała też Pracownia i Zakład Rehabilitacji Kardiologicznej kierowany przez Stanisława Rudnickiego. To zmieniło podejście do pacjentów kardiologicznych i utrwalone nawyki długotrwałego unieruchomienia chorych po przebytym zawale mięśnia sercowego.

Zaczęto pozwalać pacjentom w drugiej-trzeciej dobie ćwiczyć już w szpitalu, potem kierowano do ośrodków rehabilitacji. Najpierw były one pod patronatem klinik uniwersyteckich, potem w latach 70. przekształciły się w szpitale rehabilitacji kardiologicznej, aż w końcu w specjalistyczne szpitale rehabilitacji kardiologicznej. Nie udałoby się tego osiągnąć bez pracy jednego z ojców światowej rehabilitacji, Hermana Hellersteina, w której opisał program kompleksowej rehabilitacji pacjenta z zawałem mięśnia sercowego. Obejmowała ona działania wielodyscyplinarne, zarówno dotyczące sposobu leczenia, rehabilitowania, jak i redukowania czynników ryzyka. Taka formuła w swojej zasadniczej istocie pozostała niezmienna po dzień dzisiejszy. W Polsce wszystkie wyżej wymienione zasady rehabilitacji wprowadzał i propagował już w latach 60. prof. Stanisław Rudnicki.

Kolejny przełom to lata 80., gdy liczne prace z USA pokazały, że nie chodzi tylko o przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia, ale trzeba przywrócić tych pacjentów w pełni do życia, do aktywności zawodowej. To pociągnęło za sobą kolejną zmianę w postaci zmieniających się programów rehabilitacji kardiologicznej uwzględniających oprócz treningu fizycznego także wsparcie psychologiczne, porady dotyczące diety i modyfikacji czynników ryzyka. Ukoronowaniem tych wszystkich działań było powstanie w 1984 roku Grupy Roboczej Rehabilitacji Kardiologicznej ESC.


W drugiej kolejności oceniamy ryzyko treningu, a następnie trening wprowadzamy. Każdym rehabilitowanym pacjentem zajmuje się też psycholog, który ustala, w jakim stopniu czynnik emocjonalny, depresja czy lęk mają wpływ na rokowanie i dalsze postępowanie z chorym. Z szeregu badań i obserwacji klinicznych wynika, że jeśli po zabiegu hemodynamicznym, kardiochirurgicznym, zastosowaniu terapii resynchronizującej czy wszczepieniu pompy do wspomagania lewej komory doda się rehabilitację kardiologiczną, uzyskamy znacznie większe korzyści. Podniesienie wydolności o 1 MET zmniejsza ryzyko zgonu o 12 proc., a taką średnią poprawę wydolności po cyklu rehabilitacyjnym najczęściej uzyskujemy.

Koncentrujemy się na usprawnianiu pacjenta po przebytych incydentach sercowo-naczyniowych. Dla pacjentów z chorobą wieńcową rehabilitacja kardiologiczna to unikalne narzędzie wtórnej prewencji. W latach 70. i 80. rehabilitowaliśmy pacjentów głównie z chorobą wieńcową, po zawałach mięśnia sercowego, po CABG. Rozwój kardiologii stwarza nowe wyzwania dla rehabilitacji kardiologicznej.

Rehabilitujemy pacjentów z niewydolnością serca, niezależnie od etiologii, chorych przed i po przeszczepieniu serca, po wszczepieniu pompy do wspomagania lewej komory, po operacjach wad zastawkowych, po implantacji urządzeń do elektroterapii. Instytut Kardiologii jest wiodącym ośrodkiem rehabilitacji w Polsce – przyjmujemy pacjentów, którzy mają względne przeciwwskazania do rehabilitacji, np. po burzy elektrycznej, operacji zastawki aortalnej z przewlekłym rozwarstwieniem aorty, z kardiomiopatią przerostową. Prowadzimy rehabilitację pacjentów, u których zastosowano wszystkie nowe metody leczenia w kardiologii. Jako jedyna placówka rehabilitujemy także tych, którym na skutek działań medycznych, powikłań pooperacyjnych lub przewlekłej choroby znacząco pogorszyła się sprawność. Krąg osób kwalifikowanych do rehabilitacji znacznie się rozszerzył. I wszędzie, gdzie kardiologia podąża, my podążamy za nią.


MT: Jakie są wskazania do rehabilitacji?


J.W.:
Wynikają z odbytej niedawno hospitalizacji albo z powodu przebytego zawału mięśnia sercowego, albo zaostrzenia niewydolności serca, zabiegu kardiochirurgicznego na zastawkach lub pomostowaniu tętnic wieńcowych. Pacjent powinien być zakwalifikowany do rehabilitacji szpitalnej, w zależności od jednostki chorobowej, w okresie od 30 dni w przypadku zawału mięśnia sercowego do 42 dni, jeśli zawał serca był powikłany, do 56 dni w przypadku zabiegu kardiochirurgicznego. W Instytucie Kardiologii pacjenci najczęściej są kierowani na rehabilitację bezpośrednio po zabiegu. Natomiast na rehabilitację na oddziale dziennym kieruje lekarz z oddziału szpitalnego, na którym pacjent jest hospitalizowany, albo kardiolog, specjalista rehabilitacji z ambulatorium. Termin realizacji jest dowolny, a pacjent może być kierowany na rehabilitację ambulatoryjną wielokrotnie po zdarzeniu sercowo-naczyniowym.


MT: Dziś przeciwwskazań do rehabilitacji kardiologicznej jest bardzo niewiele.


J.W.:
Kiedyś właściwie tylko niepowikłany zawał mięśnia i niepowikłany zabieg operacyjny stanowiły wskazania do rehabilitacji. Obecnie przeciwwskazaniem są tylko bezpośrednie stany zagrożenia życia. Trzeba jednak pamiętać, że prawidłowo przeprowadzona rehabilitacja ma trzy etapy. Pierwszy to etap rehabilitacji szpitalnej, który odbywa się w trakcie leczenia ostrej fazy, np. w pierwszej, drugiej lub trzeciej dobie po zabiegu kardiochirurgicznym, po zawale mięśnia sercowego i trwa do wypisu ze szpitala. Podstawowym celem tego etapu rehabilitacji jest przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia. Fizjoterapeuta pionizuje pacjenta, wykonuje ćwiczenia małych grup mięśniowych, prowadzi naukę właściwego oddychania, edukuje w zakresie dopuszczalnej i zalecanej aktywności fizycznej po wyjściu ze szpitala. W kolejnych dobach pacjent przechodzi na oddział kardiochirurgii lub kardiologii, gdzie kontynuuje rehabilitację. Dopiero po okresie szpitalnym pacjent może być skierowany na rehabilitację II etapu.


MT: Instytut Kardiologii jest jedyną placówką w Polsce, która realizuje wszystkie formy rehabilitacji.


J.W.:
Instytut Kardiologii realizuje wszystkie etapy rehabilitacji kardiologicznej. Pierwszy etap realizowany jest zarówno w Klinice Intensywnej Terapii, jak i na Oddziale Pooperacyjnym. Drugi etap może być realizowany w ambulatorium i szpitalu, a także pod postacią rehabilitacji hybrydowej, czyli telerehabilitacji. Realizujemy też trzeci etap, czyli monitorujemy pacjentów w domu, weryfikujemy wskazania i przeciwwskazania do treningu do końca życia.


MT: Mimo wielu danych, które potwierdzają skuteczność rehabilitacji kardiologicznej, część lekarzy jest sceptyczna. Z czego to wynika?


J.W.:
Przekonanie o konieczności rehabilitacji, sądząc po liczbie skierowań, jest coraz większe. Ale nadal część kolegów utożsamia rehabilitację z pielęgnacją lub gimnastyką poranną, nie pamiętając, że jest to kompleksowe działanie. Sceptycyzm wynika także z ogromnych dysproporcji w Polsce, jeżeli chodzi o dostępność do rehabilitacji. Na Śląsku prawie 54 proc. pacjentów po incydentach kardiologicznych jest rehabilitowanych, na Mazowszu ok. 8 proc. i dlatego część lekarzy odzwyczaja się od kierowania pacjentów na rehabilitację, bo nawet jeśli wierzą, że warto, to nie mają gdzie kierować. Pomysłem na zwiększenie dostępności jest rehabilitacja hybrydowa. Dla pacjentów niepowikłanych, którzy mieszkają z dala od ośrodków kardiologicznych, to bardzo dobra forma terapii. Ale nie dla wszystkich, bo wielu jest z powikłaniami i wymaga rehabilitacji szpitalnej, bieżącej modyfikacji farmakoterapii, kontynuacji leczenia ran pooperacyjnych.


MT: Jakie wyzwania stoją dziś przed rehabilitacją?


J.W.:
Celem Sekcji Rehabilitacji Kardiologicznej PTK, której jestem prezesem elektem, jest nie tylko zwiększenie dostępności, zrównanie dysproporcji regionalnych, ale także wprowadzenie referencyjności i certyfikacji oddziałów. Chciałabym, żeby rehabilitacja kardiologiczna II etapu w placówkach takich jak Instytut Kardiologii była lepiej finansowana i bardziej dostępna. My dzięki większym możliwościom diagnostycznym przyjmujemy chorych o dużym ryzyku powikłań oraz zapewniamy im lepszą opiekę. W przypadku stanów nagłych zapewnimy kompleksową diagnostykę i konsultację specjalistów bez odsyłania do wielu innych placówek medycznych. Mam też świadomość, że w niektórych rejonach Polski powstają oddziały, które nie odpowiadają uznanej koncepcji rehabilitacji kardiologicznej. Takie ośrodki spełniają kryteria NFZ, posiadają sprzęt lub mają umowy z placówkami diagnostycznymi, ale nie edukują pacjentów i nie prowadzą rehabilitacji. Często też nie zapewniają stałej opieki lekarskiej. Na szczęście spotykam się z tym coraz rzadziej.