Altruizm to za mało. Cz. 1: Wprowadzenie do problematyki profesjonalizmu medycznego

abstrakcyjnego i słabo określonego konceptu w mierzalny i niezmiernie istotny element praktyki lekarskiej.

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

• omówić złożoność współczesnej problematyki związanej z profesjonalizmem medycznym

• wskazać cechy charakteryzujące profesjonalizm i profesję

• wymienić podstawowe kompetencje, jakich oczekuje się od współczesnego lekarza

• omówić ciągłość rozwoju postaw profesjonalnych i potrzebę ich implementacji od początku studiów medycznych

• określić swój własny typ profesjonalizmu i ustalić hierarchię jego elementów składowych

• wskazać związki pomiędzy profesjonalizmem a życiem prywatnym

Aby przystąpić do omawiania problematyki związanej z profesjonalizmem, musimy zacząć od zdefiniowania tego terminu, czyli ustalić, o czym właściwie mamy mówić. Profesjonalizm to jedno z pojęć, do których doskonale pasuje powiedzenie: „I know it when I see it”, czyli „Wiem, co to jest, kiedy to widzę”, bo chociaż często mówimy o zachowaniach nieprofesjonalnych lub też nazywamy kogoś prawdziwym profesjonalistą, trudno jest nam podać definicję profesjonalizmu i wymienić jego elementy składowe. Niewątpliwie jednak wymaganiem współczesnej medycyny jest ciągłe nauczanie profesjonalizmu i efektywne sprawdzanie jego rozwoju, a aby czegoś uczyć i z czegoś egzaminować, trzeba to najpierw dokładnie określić i opisać.

Wszyscy specjaliści zgodnie przyznają, że nie ma jednej uniwersalnej definicji profesjonalizmu, a słowa „profesja”, „profesjonalizm”, „profesjonalny” mają różne znaczenie dla różnych ludzi w zależności od ich wieku, miejsca zamieszkania czy też przynależności kulturowej.

Jak się okazuje, łatwiejsze od zdefiniowania profesjonalizmu jest wymienienie jego cech, do których najczęściej zalicza się: uczciwość, odpowiedzialność, poczucie obowiązku, doskonałość w wykonywaniu swojej pracy, honor, przedkładanie dobra pacjenta nad dobro własne (czyli bardzo różnie pojmowany altruizm) i szacunek dla innych. ^{1, 2} Jak widać, wymienione wyżej określenia są niezmiernie istotne, ale też sformułowane bardzo tradycyjnie. Bezpośrednio odnoszą się do wartości zawartych w przysiędze Hipokratesa, co wskazuje na to, że wielu osobom profesjonalizm kojarzy się z wartościami historycznie związanymi z profesją medyczną. Nie obniża to znaczenia takich sformułowań, ale jednocześnie wymaga przełożenia na język współczesnej, codziennej pracy medycznej, tym bardziej że zauważono, że współcześni rezydenci definiują profesjonalizm raczej jako listę kompetencji, a nie wartości tradycyjnie należące do kręgu altruizmu. ²

Van De Camp i współpracownicy, ² przeprowadzając w roku 2007 metaanalizę 57 artykułów napisanych w ciągu 27 lat, dotyczących problematyki profesjonalizmu w medycynie, zwrócili uwagę na fakt występujących wyraźnie trzech kategorii – gałęzi opisów profesjonalizmu. Pierwsza z nich to profesjonalizm interpersonalny dotyczący kontaktu z pacjentem i współpracownikami z charakteryzującymi go cechami, takimi jak altruizm, uczciwość, szacunek, współczucie, umiejętności komunikacji, unikanie nadużyć wynikających z pozycji siły. Druga kategoria to profesjonalizm publiczny polegający na wypełnianiu oczekiwań społecznych: zachowywaniu wartości moralno-etycznych, przestrzeganiu zasad sprawiedliwości, posiadaniu wysokiej wiedzy i umiejętności praktycznych. Ostatnią kategorią jest profesjonalizm intrapersonalny, czyli dotyczący funkcjonowania lekarza jako indywidualnej jednostki w obrębie profesji. Jego elementami są: umiejętność kształcenia się przez całe życie, umiejętność oddzielenia osobistych przekonań od opieki nad pacjentem, motywacja czy też umiejętność efektywnej samooceny.

Richard i Sylvia Cruessowie, uznani kanadyjscy badacze profesjonalizmu medycznego, w 2004 r. zaproponowali definicję profesji, którą ze względu na jej znaczenie przytoczymy poniżej w całości:

„Profesja to zawód, którego zasadniczym elementem jest praca oparta na mistrzostwie w skomplikowanej dziedzinie wiedzy i umiejętności. Jest to zawód, w którym pewne działy wiedzy, uczenia się bądź praktykowania są wykorzystywane w służbie innym. Jej członkowie posługują się kodem etycznym i poświęcają się kompetencjom, uczciwości, moralności, altruizmowi i promocji dobra społecznego w obrębie tej domeny. Te poświęcenia tworzą podstawę kontraktu pomiędzy profesją i społeczeństwem, które w zamian nadaje profesji monopol na używanie wiedzy z jej zakresu, prawo do znacznej autonomii i samoregulacji. Profesja i jej członkowie, jak z tego wynika, odpowiadają wobec tych, którym służą, wobec samej profesji i społeczeństwa”. ³

Kontrakt między profesją i społeczeństwem

Poświęcenie się kompetencjom, uczciwości, moralności, altruizmowi i promocji dobra społecznego tworzy podstawę kontraktu pomiędzy profesją i społeczeństwem, które w zamian nadaje profesji monopol na używanie wiedzy z jej zakresu, prawo do znacznej autonomii i samoregulacji.

Zmiany w pojmowaniu profesjonalizmu medycznego zachodzące wraz z rozwojem nauk medycznych i rozwojem gospodarczo-społecznym

Intensywność zmian społecznych zachodzących na świecie w ciągu ostatnich dziesięcioleci doprowadziła do obniżenia statusu wielu profesji. W przypadku medycyny ingerencje ze strony zarówno rządowej, jak i – przede wszystkim – biznesu spowodowały znaczne obniżenie jej autonomii na całym świecie. ⁴ W latach 60. i 70. ubiegłego stulecia zaczęto zwracać uwagę na fakt, że uznane profesje, do tej pory charakteryzujące się poświęceniem swojej służbie, wysokimi standardami etyczno-moralnymi i odpowiednim wykorzystywaniem wiedzy i umiejętności, wraz ze wzrostem swojej siły zaczęły się kierować głównie korzyściami własnymi. Zaczęto też opisywać procesy deprofesjonalizacji i korporatyzacji w służbie zdrowia. ⁵ Wraz z dokonaniem odkrycia, że rynek medyczny może być źródłem wielkich zysków finansowych, i z postępującą komercjalizacją społeczeństwa zaczęły wątpić w istnienie tradycyjnie pojmowanego altruizmu medycznego. Po tym okresie zwątpienia w istnienie podstawowych wartości w medycynie w latach 80. różnego rodzaju organizacje medyczne zaczęły rozwijać twórcze zainteresowanie problematyką profesjonalizmu, które przybrało dwa kierunki. Pierwszy z nich to wynikająca z rosnącego niezadowolenia społecznego postawa syna marnotrawnego, który po upadku chce powrócić do dawnych podstawowych wartości. W wyniku tego podejścia powstało wiele prac naukowych i dokumentów kładących szczególny nacisk na objawy upadku wartości profesjonalnych i jego przyczyny. Wydaje się też, że do dzisiaj następstwem postawy syna marnotrawnego jest większy nacisk na prewencję, wykrywanie i remediację postaw nieprofesjonalnych niż na rozwijanie i docenianie doskonałości w profesjonalizmie. Drugi kierunek, jaki się pojawił w latach 80., zwracał uwagę na nową rzeczywistość socjopolityczną i ekonomiczną wymagającą stworzenia nowego systemu profesjonalno-etycznego i wypracowania nowego kontraktu pomiędzy społeczeństwem a medycyną. W obu przypadkach pojawiła się konieczność ustalenia i sprecyzowania, o czym właściwie dyskutować, tym bardziej że termin „profesjonalizm” bywał i bywa krytykowany za swoją abstrakcyjność. W związku z tym podjęto próby jego operacjonalizacji, czyli ustalenia definicji samego profesjonalizmu i pojęć z nim współistniejących, określenia obszarów, jakich dotyczy, jego wskaźników oraz stosowanych metod badawczych. ⁶

Cechy lekarza

Współczesny lekarz to: ekspert medyczny, osoba potrafiąca się sprawnie komunikować, współpracownik, menedżer, promotor zdrowia, naukowiec i profesjonalista.

Efektem tych działań było też podjęcie przez wiele państw badań nad określeniem tak zwanych ogólnych kompetencji w medycynie, do których poza oczywistymi elementami, takimi jak opieka nad pacjentem i wiedza medyczna, zaliczono również (używając różnych sformułowań) tak zwane umiejętności generyczne, czyli umiejętności komunikacji, pracy w zespole, strategie samooceny, analizy własnych potrzeb edukacyjnych oraz nadzorowania własnego rozwoju profesjonalnego i osobistego, umiejętności związane z pracą w systemie ochrony zdrowia oraz sam profesjonalizm. Zostały one w różny sposób przełożone na język konkretnych oczekiwań wobec profesjonalnego lekarza. Na przykład opracowane w 1996 r. kanadyjskie wytyczne wyliczają siedem ról oczekiwanych od kompetentnego specjalisty. Według nich współczesny lekarz to: ekspert medyczny, osoba potrafiąca się sprawnie komunikować, współpracownik, menedżer, promotor zdrowia, naukowiec i profesjonalista. ⁷

Następstwem ustalenia wymienionych wyżej kompetencji ogólnych było opracowanie nowych programów nauczania medycyny kładących nacisk na rozwijanie tych kompetencji i ich efektywne egzaminowanie. Przykładem takiego programu wprowadzonego na szkockim Uniwersytecie w Dundee już w latach 90. ubiegłego stulecia jest tak zwany model trzech kół, oznaczający: wykonywanie właściwych rzeczy we właściwy sposób przez właściwą osobę. W tym modelu wśród 12 głównych grup efektów kształcenia pojawiły się na równych prawach obok efektów tradycyjnych również umiejętności komunikacji, rozwiązywania problemów, krytycznego myślenia i rozwoju osobistego. ⁸

Ostateczne listy kompetencji, efektów kształcenia, podobnie jak konkretne definicje profesjonalizmu, zawsze zależą od kontekstu lokalnego i powinny być opracowane na poziomie każdego kraju i uzupełnione o elementy istotne dla poszczególnych społeczności lokalnych.

Indywidualne modele profesjonalizmu

Na pracę współczesnego lekarza wpływa cały szereg uwarunkowań znacznie bardziej skomplikowanych od romantycznego pojęcia altruizmu. Hafferty, opisując rosnącą złożoność profesjonalizmu medycznego we współczesnym, skomercjalizowanym świecie, zwrócił uwagę na dziesięć kluczowych aspektów związanych z pracą medyczną i zaliczył do nich: wspomniany altruizm, autonomię, komercjalizm, kompetencje interpersonalne, styl życia, dominację zawodową lekarza, moralność osobistą, kontrakt społeczny i sprawiedliwość społeczną oraz kompetencje techniczne. ⁹ Każdy z nas w różny sposób wartościuje te aspekty i tworzy własny model profesjonalizmu, który powinien sprawnie funkcjonować w obrębie lokalnych i globalnych uwarunkowań oraz regulacji prawnych. Takie modele zostały opisane między innymi jako profesjonalizm nostalgiczny, akademicki, przedsiębiorczy, empiryczny czy też aktywistyczny. Przykładowo wyjaśnijmy, że profesjonalizm nostalgiczny przywiązuje najwyższą wagę do tradycyjnie pojmowanego altruizmu i autonomii, a profesjonalizm aktywistyczny – do sprawiedliwości społecznej i kontraktu społecznego. Zachęcamy Czytelników do przemyślenia własnej hierarchii ważności wyżej wymienionych aspektów i analizy czynników wpływających na taką, a nie inną jej strukturę.

Transmisja zachowań profesjonalnych z uczelni do środowiska pracy oraz ich dalsza modyfikacja w okresie rozwoju zawodowego

Bardzo istotnym i obecnie szeroko badanym zagadnieniem jest transmisja zachowań wykształconych w czasie studiów medycznych do późniejszego środowiska pracy. Brytyjski dokument „Medical students: professional values and fitness to practise” wylicza szereg nieakceptowalnych zachowań, które mogą uniemożliwić uzyskanie prawa wykonywania zawodu. ¹⁰ Warto zwrócić uwagę na te elementy tej listy, które w naszym kontekście nie zawsze są uważane za znaczące. Należą do nich (przypominamy, że chodzi tu o studentów medycyny) między innymi: zła organizacja pracy i złe zarządzanie czasem, niskie umiejętności komunikacyjne, oszukiwanie w czasie egzaminów, przedstawianie pracy przygotowanej przez inną osobę jako swojej własnej. W naszym kraju w wielu przypadkach nadal spotykamy się z podejściem wykładowców, które możemy streścić w sformułowaniu: „To przecież jeszcze dzieci, oni się jeszcze wszystkiego nauczą, jak pójdą do pracy”. Takiej opinii przeczą wyniki badań, które stwierdzają, że studenci kształcący się w środowisku niepiętnującym ściągania, innych nieuczciwości egzaminacyjnych, popełniania plagiatów (na przykład wykorzystania pracy zaliczeniowej napisanej rok wcześniej przez innego studenta) lub autoplagiatów, fałszowania wyników laboratoryjnych (na przykład przepisania od koleżanki lub kolegi wyników prostego doświadczenia laboratoryjnego wykonywanego w czasie zajęć na latach przedklinicznych) czy też przynoszenia bezpodstawnie wystawionych usprawiedliwień lekarskich za nieobecności na egzaminach stają się po ukończeniu studiów lekarzami fałszującymi dokumentację lekarską i wyniki badań naukowych, wystawiającymi fałszywe zaświadczenia i opinie oraz popełniającymi plagiaty. Warto w tym momencie zwrócić uwagę na złożoność tego problemu, pamiętając nie tylko o odpowiedzialności studentów popełniających wymienione wykroczenia, lecz także o odpowiedzialności nauczycieli akademickich (będących dla studentów wzorcami postaw), niepodejmujących odpowiednich działań, a przez to pokazujących, że takie zachowania akceptują lub uważają je za mało szkodliwe, oraz o odpowiedzialności innych studentów – umożliwiających ściąganie, udostępniających własne prace lub wyniki ćwiczeń laboratoryjnych. Przy omawianiu rozwoju postaw profesjonalnych trzeba zwrócić uwagę na kluczowy problem osób określanych jako wzorce zachowań, czyli role-models. Ich obserwacja zasadniczo wpływa na kształtowanie się profesjonalnych postaw, a wzorce negatywne, nawet jeżeli są rozpoznawane przez obserwatorów jako niewłaściwe, są nieświadomie naśladowane i powielane. Szczególnie szkodliwy wpływ na obserwatorów ma rozbieżność pomiędzy opiniami, postawami czy zasadami oficjalnie głoszonymi przez osoby będące wzorami postaw a ich rzeczywistą realizacją. Badania naukowe wykazały, że w efekcie takiego dysonansu (np. wykładowca lub opiekun specjalizacji mówiący swoim podopiecznym o potrzebie respektowania praw pacjentów i okazywania im szacunku, a jednocześnie zachowujący się arogancko i niewykazujący empatii; albo też nawet w bardziej szczegółowym wymiarze: nauczyciel mówiący o konieczności dokładnego mycia rąk po zakończeniu badania jednego pacjenta i przed przystąpieniem do badania kolejnego, sam tej czynności niewykonujący) dochodzi do napięć i zaburzeń formowania się postaw profesjonalnych obserwatorów i do ich zdecydowanego zniechęcenia do dalszego rozwoju pod kierunkiem obecnego opiekuna. ¹¹ Rozwiązaniem tej kategorii problemów jest implementacja i rozwój systemów mentoringu sprawnie działających w wielu państwach Europy i świata.

Mentoring

Koniecznym działaniem mającym na celu rozwój postaw profesjonalnych polskich lekarzy jest implementacja i rozwój systemów mentoringu sprawnie działających w wielu państwach Europy i świata.

Profesjonalizm a życie prywatne

Jednym z aspektów wpływających na pracę lekarza, który wywołuje bardzo wiele kontrowersji i wskazuje na różnice kulturowe w pojmowaniu jego roli, jest związek życia prywatnego z zawodowym. Jak się ma prowadzenie samochodu pod wpływem alkoholu do profesjonalizmu zawodowego? Czy można oddzielić poświęcenie pacjentom i ratowanie ich życia od narażania życia przypadkowych ludzi? Jaki jest związek profesjonalizmu z zażywaniem narkotyków, o ile ma ono miejsce wyłącznie w domu, a ich wpływ nie przenosi się do miejsca pracy? Czy takie przeniesienie prędzej czy później nie nastąpi? A w związku z tym, w którym momencie spada na nas obowiązek poinformowania odpowiednich osób lub organizacji o tym, że nasza koleżanka lub kolega mają problem z uzależnieniem od alkoholu? Czy dopiero wtedy, kiedy pierwszy raz zjawi się w pracy pod wpływem niedozwolonych substancji? Jaki jest wpływ przedostania się tego typu informacji o życiu osobistym lekarza do pacjentów? Celowo w tym momencie zadajemy jedynie pytania, aby w głównej mierze uświadomić wszystkim istnienie takiej złożonej problematyki, chociaż wiele organizacji medycznych doprowadziło już do powstania odpowiednich regulacji w tym zakresie. Bez względu jednak na różnice kulturowe oraz indywidualne opinie musimy uznać, że istnieją pewne zawody (lekarz, nauczyciel, prawnik), w których musimy zaakceptować większą ingerencję wymagań profesjonalnych w życie pozazawodowe.

Nie możemy w tym momencie pominąć omówienia kluczowego problemu związanego z coraz łatwiejszym dostępem do informacji wynikającym z rozwoju nowoczesnych technologii, a szczególnie z rosnącej popularności portali społecznościowych (Facebook, Twitter, Google+ i inne) i ich integracji z codziennym życiem. O ile można zrozumieć, że część osób czytających poprzedni akapit poczuła, że ingerencja w życie prywatne lekarza nie powinna sięgać za daleko, to zupełnie innym aspektem jest to, ile danych z naszego życia prywatnego powinno być dostępnych dla pacjentów, ich rodzin i reszty społeczności lokalnej.

Osoby biorące udział w życiu portali społecznościowych wiedzą doskonale, że zachowanie poufności informacji jest znacznie trudniejsze od prostego zablokowania dostępu osób niezaproszonych do grupy znajomych. Część informacji dostępna jest przez profile innych członków społeczności, które mogą być w pełni otwarte, część informacji z naszego konta jest automatycznie publikowana na innych profilach. Niektóre portale rejestrują i udostępniają dane o naszym pobycie w sieci, odwiedzanych stronach internetowych lub filmach oglądanych na YouTube. Niekiedy też zmiana w regulacjach dotyczących poufności danych może doprowadzić do opublikowania informacji poprzednio niedostępnych dla ogółu (np. Facebook, zmiana przepisów w 2009 r.). O ile możemy być pewni, że udział w imprezie w czasie weekendu nie będzie miał żadnego wpływu na naszą sprawność zawodową w ciągu nadchodzącego tygodnia, to matka dziecka, które ma być przez nas operowane, może mieć na ten temat zupełnie inne zdanie po obejrzeniu w internecie naszych zdjęć i przeczytaniu komentarzy naszych lub naszych znajomych. Do wiadomości publicznej mogą się też łatwo przedostać poufne dane dotyczące pacjentów omawiane na różnego rodzaju forach internetowych. O znaczeniu tego problemu świadczy między innymi powstanie dwóch dokumentów – „Using social media: practical and ethical guidance for doctors and medical students” British Medical Association ¹² oraz „Social Media and the Medical Profession: A guide to online professionalism for medical practitioners and medical students” opracowany pod kierownictwem Australia Medical Council na potrzeby Australii i Nowej Zelandii. ¹³ Obydwa dokumenty zwracają uwagę na zacieranie się granicy pomiędzy światem realnym i wirtualnym, a przez to – pomiędzy życiem prywatnym i zawodowym. W związku z tym wszystkie normy etyczne i profesjonalne związane z dobrem pacjenta obowiązują również w internecie. British Medical Association zaleca studentom i pracownikom służby zdrowia nieprzyjmowanie zaproszeń do udziału w społecznościach od obecnych i byłych pacjentów oraz zwraca uwagę, że wizerunek osoby przedstawiany w internecie może mieć istotny wpływ na ocenę jej postawy profesjonalnej. Jednocześnie opisywane są przypadki, gdy upublicznienie informacji (na przykład zdjęć) całkowicie akceptowalnych w wymiarze życia prywatnego doprowadziło do poważnych konsekwencji służbowych.

W dokumencie australijskim zadaje się też dodatkowe pytania:

• Czy sprawdziłeś(-aś) wyniki wyszukiwania swojego imienia i nazwiska przez Google?
• Czy kiedykolwiek publikowałeś(-aś) na Facebooku komentarze na temat pacjentów?
• Czy dodałeś(-aś) osoby z pracy do grupy przyjaciół (umożliwiając im w ten sposób pełen dostęp do swojego profilu)?
• Czy kiedykolwiek opublikowałeś(-aś) w sieci (nawet na zamkniętym profilu) swoje zdjęcie, którego nie powinni zobaczyć twoi współpracownicy ani pacjenci?

Podsumowanie

W ciągu ostatnich lat profesjonalizm przekształcił się z abstrakcyjnego i słabo określonego konceptu w mierzalny element praktyki lekarskiej. ¹⁴ Ze względu na swoje kluczowe znaczenie medyczne nie może pozostawać wyłącznie w sferze dyskusji i analizy sytuacji ogólnej. Jako konkretnie opisana i zdefiniowana domena musi być efektywnie implementowany i ewaluowany od samego początku studiów medycznych poprzez wszystkie dalsze stopnie edukacji przed- i podyplomowej. W przypadku kandydatów na studia medyczne konieczne jest wprowadzenie, wzorem wielu państw, nie tylko oceniania wiedzy teoretycznej na podstawie konkursu świadectw maturalnych, lecz także określania potencjału do rozwoju profesjonalizmu. Pierwszym istotnym krokiem w kierunku dostosowania polskich wymagań do standardów europejskich i światowych jest wprowadzenie elementów profesjonalizmu i umiejętności generycznych do nowych „Efektów Kształcenia na Kierunku Lekarskim”.

Z precyzyjnej definicji Cruessów jasno wynika, że profesjonalny lekarz odpowiada za swoje działania wobec pacjentów, społeczeństwa i samej profesji. Sprawiedliwość społeczna i tak zwany kontrakt społeczny są ściśle powiązane z profesjonalizmem. Podstawą tego kontraktu jest wiara pacjenta w to, że lekarz zawsze będzie stawiać jego rzeczywiste dobro na pierwszym miejscu. Profesjonalizm poszczególnych lekarzy i profesja medyczna jako element spajający i nadzorujący indywidualne postawy są odpowiedzialne za ochronę i promocję nadrzędnej wartości – zaufania pacjenta.

Jednym z podstawowych obowiązków lekarza jest bycie świadomym zagrożeń dla profesjonalizmu, jakie istnieją w codziennej praktyce, a obowiązkiem systemów zdrowotnych – stworzenie sprawnego systemu wykrywania postaw nieprofesjonalnych i ich remediacji.

W drugiej części artykułu omówimy szczegółowo najistotniejsze zagrożenia i ich objawy naruszające wcześniej wymienione cechy charakteryzujące profesjonalizm. Przedyskutujemy też kolejne przykłady dylematów profesjonalnych i naruszeń profesjonalizmu, szczególnie takich, które są u nas lokalnie rzadko zauważane i postrzegane jako akceptowalne, co wpływa na obniżoną ocenę polskich lekarzy pracujących w innych krajach.

Z zainteresowaniem przeczytamy komentarze Czytelników na temat treści zawartych w tym artykule i zapoznamy się z Państwa propozycjami dotyczącymi problemów szczególnie istotnych i wartych omówienia w kolejnych tekstach.