Być lekarzem

Autorytet medycyny opartej na dowodach naukowych a niepewność poznania naukowego

prof. nadzw. dr hab. med. Piotr Szymański

Klinika Wad Nabytych Serca Instytutu Kardiologii w Warszawie

Adres do korespondencji: dr hab. med. Piotr Szymański, Klinika Wad Nabytych Serca, Instytut Kardiologii w Warszawie, ul. Alpejska 42, 04-628 Warszawa. E-mail: p.szymanski@ikard.pl

Postępowanie, które uznajemy za słuszne, po zmianie paradygmatu może okazać się błędne.

Po konnej przejażdżce w lodowatym deszczu 12 grudnia 1799 r. generał Jerzy Waszyngton nabawił się silnego przeziębienia. Następnego dnia pojawiła się chrypa, później duszność. O świcie 14 grudnia jego wieloletni sekretarz Tobias Lear wezwał biegłego w krwioupustach nadzorcę plantacji Albina Rawlingsa, który upuścił generałowi 12 do 14 uncji krwi (około 400 mililitrów). Bezzwłocznie zjawił się także bliski przyjaciel Waszyngtona doktor James Craik i dokonał kolejnych krwioupustów, łącznie około 20 uncji (około 600 mililitrów). Wkrótce przybyli także konsultanci: doktor Gustavus Richard Brown i doktor Elisha Cullen Dick, którzy zalecili kolejne 32-uncjowe krwioupusty (około 900 mililitrów). Łącznie objętość zastosowanych upustów krwi oszacowano na 5 do 9 półkwart (2,5-4,5 litra). Pomiędzy kolejnymi upustami lekarze stosowali także mający właściwości antyseptyczne i przeczyszczające kalomel (chlorek rtęciawy), działający wymiotnie tartar (silny środek wymiotny odkryty w VIII wieku n.e.) i kataplazmy (rodzaj gorącego i wilgotnego okładu z woreczka wypełnionego np. otrębami, owsem, piaskiem lub siemieniem lnianym). Pomimo wysiłków lekarzy generał Waszyngton zmarł wieczorem 14 grudnia 1799 r.

Współcześnie uznaje się, że najbardziej prawdopodobną przyczyną zgonu Waszyngtona było ostre zapalenie nagłośni. Zabiegiem ratującym życie byłaby w tym przypadku tracheotomia, zabieg po raz pierwszy opisany w staroindyjskich Wedach w XIV wieku p.n.e., znany także lekarzom Jerzego Waszyngtona. Doktor Cullen Dick napisał później, że chciał taki zabieg wykonać, jednak odwiedli go od niego bardziej doświadczeni koledzy. Generałowi życie uratować mogła zatem zmiana powszechnie obowiązującego paradygmatu o użyteczności upustów krwi (którego podstawę stanowiła Galenowa teoria równowagi czterech „humorów”: krwi, flegmy, czarnej i żółtej żółci). Na tę jednak trzeba było poczekać kolejne stulecie. Jeszcze w XX wieku w podręczniku „Principles and Practice of Medicine” upusty krwi polecał jeden z najsłynniejszych XX-wiecznych lekarzy, sir William Osler.

Warto zadać pytanie, dlaczego u zarania XIX wieku, w czasach, gdy opracowaną przez Galena teorię już dawno podważyły XVI- i XVII-wieczne odkrycia Wesaliusza i Harveya, puszczanie krwi było nadal tak bardzo popularne? Opisujący historię upustów krwi Kerridge i Lowe uważają, że zabiegi te przetrwały tak długo nie z powodu niewiedzy ówczesnych lekarzy (czego dowodzą późniejsze wypowiedzi doktora Cullena Dicka), ale w rezultacie „dynamicznych interakcji społecznych, ekonomicznych i intelektualnych”.1 Opowieści o zdarzeniach prowadzących do śmierci Jerzego Waszyngtona, opisanych w 1983 r. na łamach „Journal of the American Medical Association”,2 nie należy traktować wyłącznie jako historycznej anegdoty. Te same procesy, które zadecydowały o zastosowaniu upustów krwi u chorego z zapaleniem nagłośni, w pewnym sensie decydują bowiem także o obrazie współczesnej nauki. Jak pisał amerykański filozof nauki Thomas Kuhn, „nowości wprowadzane są z trudem oraz z towarzyszącym mu, zgodnym z oczekiwaniami, jawnym oporem, a społeczność naukowa określa się przez swoją wierność paradygmatowi”.

Medycyna oparta na dowodach naukowych – współczesny paradygmat

Współczesny paradygmat, definiowany przez Kuhna jako układ przekonań, wartości i metod podzielanych przez członków społeczności naukowej, stanowi dla lekarzy medycyna oparta na dowodach naukowych (EBM – evidence based medicine) i powstające na jej podstawie rekomendacje towarzystw naukowych. Za początek EBM uznaje się rok 1972. Wówczas to epidemiolog Archie Cochrane wygłosił serię wykładów, w których zwracał uwagę, że lekarze zbyt często stosowali interwencje o niepewnej skuteczności i wątpliwym bezpieczeństwie. Cochrane zalecał systematyczną ocenę metod leczenia nietendencyjnymi metodami, takimi jak randomizowane badania kliniczne i krytyczne podsumowanie dostępnej wiedzy. Te ostatnie były niezbędne, już bowiem w 1979 r. codziennie publikowano wyniki kilkunastu badań. Teraz liczba informacji jest przytłaczająca – codziennie ukazują się wyniki kilkunastu systematycznych przeglądów piśmiennictwa i kilkudziesięciu badań klinicznych. Znaczna część z nich rejestrowana jest w bazie Cochrane Central Register of Controlled Trials bądź w MEDLINE. Szacuje się, że przy średniej liczbie 80 uczestników, co roku w randomizowanych badaniach klinicznych uczestniczy około 2 milionów osób.

Ruch medycyny opartej na dowodach naukowych jest próbą porządkowania masy dostępnych danych badawczych. Opracowano kilkadziesiąt systemów hierarchizowania wartości badań naukowych. W podstawowym zakresie znane są one czytelnikom wszystkich dokumentów zaleceń towarzystw naukowych, takich jak European Society of Cardiology (ESC) czy American Heart Association (AHA). W najnowszych dokumentach ESC określa trzy poziomy dowodów naukowych: poziom A – dane pochodzące z licznych randomizowanych badań klinicznych lub metaanaliz, poziom dowodów B – dane pochodzące z pojedynczych randomizowanych badań klinicznych lub dużych badań nierandomizowanych oraz poziom dowodów C – uzgodnienia ekspertów i/lub wyniki małych badań i retrospektywnych rejestrów. Zespoły ESC formułujące zalecenia korzystają także z opracowań grupy roboczej GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) i takich wskaźników jakości badań naukowych, jak zaślepienie próby, kompletność obserwacji, analiza zgodna z intencją leczenia czy też liczebność badanych grup.

Dowody naukowe a terapia

Jakość dowodów naukowych stanowi podstawę gradacji zaleceń w poszczególnych jednostkach chorobo­wych.

Jakość dowodów naukowych (to, w jakim stopniu pozwalają sądzić o korzyściach i szkodach płynących z zastosowania interwencji) stanowi podstawę gradacji zaleceń w poszczególnych jednostkach chorobowych. Powszechnie przyjęto podział na trzy klasy zaleceń. Klasa III oznacza procedury niezalecane, klasy IIa i IIb oznaczają postępowanie, które odpowiednio należy i można rozważyć jako wskazane. Przyznanie zaleceniu klasy I oznacza, że jest ono wskazane/rekomendowane jako przynoszące korzyści. W codziennej praktyce zalecenia klasy I, a czasem i klasy IIa często zmieniają się w nienaruszalny kanon postępowania, a ich niestosowanie uznawane jest za błąd w sztuce, zwłaszcza jeśli ich podstawę stanowiły najwyższej jakości dowody naukowe klasy A (przede wszystkim liczne, dobrej jakości randomizowane badania kliniczne i ich metaanalizy).

Gordon Guyatt, jeden z twórców medycyny opartej na dowodach naukowych, we wstępie do klasycznego podręcznika EBM napisał, że wyznawców ruchu obowiązuje „oświecony sceptycyzm” wobec nowych metod diagnostycznych i terapeutycznych. Ma on polegać na jednoznacznym zdefiniowaniu właściwego pytania, starannym przeszukaniu dostępnego piśmiennictwa, krytycznej ocenie dostępnych dowodów i możliwości ich zastosowania w szczególnym kontekście klinicznym i na koniec wreszcie – wyważonym zastosowaniu płynących z tego wniosków do rozwiązania problemu klinicznego.

Weryfikacja teorii naukowych

Randomizowane badania kliniczne mogą sta­nowić narzędzie weryfikacji teorii nauko­wych w sposób niemal autonomiczny w sto­sunku do badań podstawowych.

Zalety EBM są powszechnie znane i nie wymagają odrębnego komentarza. EBM stała się wyznacznikiem sposobu postępowania, a odstępstwo od obowiązującego kanonu często bywa traktowane jako błąd w sztuce. Po prześmiewczym tekście Isaacsa i Fitzgeralda opublikowanym w 1999 r. na łamach „British Medical Journal”, wymieniającym siedem alternatyw dla medycyny opartej na dowodach naukowych (praktyka medyczna oparta na: zasługach i powszechnym uznaniu, głośności i porywczości wypowiedzi, elokwencji, powierzeniu losów chorego opatrzności, strachu, niezachwianej pewności siebie bądź wręcz przeciwnie niepewności siebie i unikaniu podejmowania decyzji) nikt nie odważy się uprawiać praktyki medycznej opartej na opatrzności Bożej, zasługach i powszechnym uznaniu czy niezachwianej pewności.3 Mimo to, nie negując zalet EBM, warto przyjąć zalecaną przez Guyatta postawę „oświeconego sceptycyzmu” i krytycznie przyjrzeć się samej EBM.

Niepewność poznania naukowego

W kontekście dyskusji o wartości badań randomizowanych warto przywołać wyniki opublikowanego na łamach „British Medical Journal” badania Leonarda Leiboviciego o wpływie „retroaktywnej modlitwy wstawienniczej na odległość” na losy chorych z sepsą.4 Badanie miało charakter kontrolowany, randomizowany i podwójnie zaślepiony. Autor pracy zebrał dokumentację 3393 chorych leczonych w jednym z uniwersyteckich szpitali w latach 1990-1993 z powodu sepsy. W lipcu 2000 r. dokonał randomizacji chorych do dwóch grup – poddanej interwencji i grupy kontrolnej. Listę imion chorych, którzy znaleźli się w grupie poddanej interwencji przekazano osobie, która zmówiła krótką zbiorową modlitwę za dobre samopoczucie i powrót do zdrowia całej grupy. Grupę kontrolną pozostawiono bez interwencji. Zmówiona po latach modlitwa wstawiennicza okazała się związana ze statystycznie krótszym czasem pobytu w szpitalu i czasem trwania stanów gorączkowych (odpowiednio p=0,01 i p=0,04). Śmiertelność okazała się nieistotnie statystycznie niższa w grupie poddanej interwencji. Przyjęty protokół badania gwarantował całkowicie losowy charakter interwencji i pełne podwójne zaślepienie próby (zarówno pacjentów, jak i opiekującego się nimi personelu medycznego). Porównanie charakterystyki grup potwierdziło podobny rozkład czynników potencjalnie zakłócających wyniki analizy, a zatem prawidłowość procesu randomizacji. W dyskusji autor pracy przypominał korzystne wyniki dwóch innych kontrolowanych, zaślepionych, randomizowanych badań klinicznych, w których oceniano skuteczność modlitwy jako interwencji leczniczej, a w konkluzji stwierdził, że retroaktywna modlitwa wstawiennicza na odległość może poprawiać rokowanie chorych z sepsą. Interwencja była kosztowo efektywna i prawdopodobnie pozbawiona niekorzystnych działań niepożądanych.

Mamy zatem do czynienia ze zgodnym z paradygmatem EBM wysokiej jakości dowodem naukowym potwierdzającym skuteczność wstecznej modlitwy (a zarazem z wyśmiewaną przez Isaacsa i Fitzgeralda praktyką medyczną opartą na powierzeniu losów chorego opatrzności Bożej).

Jak wytłumaczyć uzyskane wyniki? Sam Leibovici stwierdził oczywiście, że w chwili obecnej żaden ze znanych mechanizmów nie pozwala wyjaśnić wpływu retroaktywnej modlitwy na losy chorych hospitalizowanych przed wielu laty. Przypomniał jednocześnie, że kiedy w 1753 r. James Lind odkrył, że cytryny leczą szkorbut, nie wiedział nic na temat kwasu askorbinowego, a jego odkrycie wyjaśniono racjonalnie dopiero po wielu latach.

Trzeba jednoznacznie przyznać, że brak wyjaśnienia mechanizmu nie unieważnia znaczenia odkrycia Leiboviciego. We współczesnej filozofii nauki doskonale znana jest bowiem teoria czarnych skrzynek (jej autorem jest m.in. Mario Bunge), które poprzez korelacje i zależności statystyczne wiążą przyczynę ze skutkiem (w sytuacjach, w których rzeczywisty mechanizm odpowiedzialny za następstwo zdarzeń jest nieznany). Wbrew pozorom nie są to sytuacje rzadkie w codziennej praktyce. Wiedza epidemiologiczna, stanowiąca w dużej części podstawę do opracowania obowiązujących zaleceń dotyczących prewencji chorób układu krążenia opiera się w przeważającej części na danych o korelacjach (np. pomiędzy czynnikami ryzyka a liczbą zgonów), bez pełnej informacji o odpowiedzialnych za nie mechanizmach. Można nawet pokusić się o stwierdzenie, że randomizowane badania kliniczne mogą stanowić narzędzie weryfikacji teorii naukowych w sposób niemal autonomiczny w stosunku do badań podstawowych (badających mechanizmy chorób). Możemy wiedzieć bardzo niewiele na temat patogenezy choroby lub działania leków, a mimo to z powodzeniem zaplanować i przeprowadzić randomizowaną próbę kliniczną. Jeśli tylko jej wyniki przyniosą odpowiedź na pytanie, czy oceniana interwencja przynosi większe korzyści leczonej grupie od interwencji stanowiącej punkt odniesienia, przy dobrze zdefiniowanym i wiarygodnym punkcie końcowym, problem mechanizmu działania i rzeczywistego związku przyczynowego jest zagadnieniem wtórnym. Nierzadko to właśnie wyniki badań z randomizacją stają się dopiero punktem wyjścia do poszukiwania nowych mechanizmów działania leków.

A zatem nie można odrzucić argumentacji Leiboviciego o skuteczności retroaktywnej modlitwy tylko dlatego, że mechanizm jej działania jest nieznany. Oznaczałoby to bowiem, że odrzucamy regułę rozumowania redukcyjnego, która stała się podstawą dla wielu rekomendacji towarzystw naukowych.