Prawidłowe ciśnienie tętnicze – czy zawsze prawidłowe?

badano ciśnienie tylko na jednej kończynie górnej. Zaprezentowany przypadek dobrze ilustruje, jak ważny był pomiar ciśnienia na obu kończynach górnych i jak groźne mogły być konsekwencje zaniechania takiego postępowania. Przestrzeganie zasady pomiaru ciśnienia tętniczego na tętnicach jednoimiennych może wręcz być kluczem do postawienia trafnej diagnozy, która może nawet uratować życie, jak w przypadku ciężarnej opisanej w cytowanej przez autorów pozycji piśmiennictwa, u której rozpoznano rozwarstwienie ściany aorty.

Owszem, nowoczesna diagnostyka obrazowa jest niebywale przydatna w ustalaniu właściwych rozpoznań. Często skrócenie ścieżki diagnostycznej poprzez zastosowanie badania metodą TK jako badania pierwszego rzutu jest właściwym postępowaniem. Niestety, wraz z rozwojem technologii obserwuje się coraz silniejsze uzależnianie decyzji od wyników wysokospecjalistycznych badań dodatkowych oraz częstsze wykorzystywanie badań obrazowych i kierowanie pacjentów do pracowni TK lub MR, nierzadko nawet przed zbadaniem chorego. Obserwujemy też wzrost liczby badań w pracowniach TK i MR przy jednoczesnym zatrważającym ograniczeniu, a często braku jakichkolwiek danych klinicznych dotyczących pacjenta, zgodnie ze sformułowaną już w połowie ubiegłego wieku przez wybitnego radiologa Johna L. McClenahana myślą: „Łatwiej jest zlecić badanie rentgenowskie, niż pomyśleć”.

W moim odczuciu, jeśli coraz częściej zaczniemy odpuszczać sobie rzetelne badania podmiotowe i przedmiotowe, to nawet wyśmienity diagnosta obrazowy dysponujący najlepszym sprzętem może nie być w stanie pomóc lekarzowi kierującemu w ustaleniu trafnego rozpoznania. Po prostu musimy wiedzieć, czego szukamy, aby zastosować odpowiednią technikę badania. Uzyskany obraz dopiero w połączeniu z obrazem klinicznym może być podstawą do wyciągnięcia właściwych wniosków i postawienia trafnej diagnozy.

d r n. med. Magdalena Zagrodzka

OPIS PRZYPADKU

73-letnia kobieta, rolniczka, zgłosiła się z występującymi od kilku miesięcy nietypowymi dla choroby wieńcowej dolegliwościami bólowymi w klatce piersiowej, zawrotami głowy i szumami usznymi po stronie prawej oraz zwiększoną męczliwością lewej kończyny górnej. Od lat pozostawała pod opieką poradni rodzinnej, gdzie leczono farmakologicznie zawroty głowy i hipercholesterolemię, nie stwierdzając innych chorób sercowo-naczyniowych. Pacjentka pytana o pomiary ciśnienia tętniczego podała, że wielokrotnie mierzone ciśnienie zawsze mieściło się w zakresie wartości prawidłowych.

W badaniu przedmiotowym zwracał uwagę brak tętna na lewej tętnicy promieniowej, słabo wyczuwalne tętno na lewej tętnicy łokciowej oraz cichy szmer skurczowy w prawej okolicy podobojczykowej słyszalny na obszarze wielkości dłoni. Tętno na kończynach dolnych było dobrze wyczuwalne, symetryczne. Ciśnienie tętnicze zmierzone na lewym ramieniu wynosiło 110/70 mmHg, na prawym ramieniu 190/110 mmHg. W echokardiogramie poza granicznie przerośniętą przegrodą międzykomorową nie stwierdzono istotnej patologii. Wymiar aorty wstępującej, zastawki serca, przepływy w naczyniach odchodzących od łuku aorty oraz w aorcie zstępującej były prawidłowe (ryc. 1).

Rycina 1. Badanie doplerowskie

Rycina 1. Badanie doplerowskie

Rycina 1C. Badanie doplerowskie przepływu w początkowym odcinku lewej tętnicy podobojczykowej

1. Jakie rozpoznanie jest najbardziej prawdopodobne na podstawie badania przedmiotowego?

a. Rozwarstwienie aorty

b. Koarktacja aorty

c. Tętniak aorty piersiowej z rozwarstwieniem

d. Zwężenie tętnicy podobojczykowej

e. Brak tętnicy podobojczykowej

Z powodu niejasnego obrazu klinicznego wykonano badanie angio-TK klatki piersiowej, w którym uwidoczniono atypową anatomię lewej tętnicy podobojczykowej w postaci prawidłowego przebiegu proksymalnego odcinka tętnicy podobojczykowej do poziomu obojczyka (ryc. 2).

Rycina 2. Badanie metodą tomografii komputerowej, rekonstrukcja VR (volume rendering). Prawidłowy przebieg tętnicy podobojczykowej lewej od łuku aorty do poziomu podobojczyka (strzałka)

W dalszym przebiegu tętnica zwęża się i biegnie, tworząc meandry ku górze nad I żebrem, wokół wcięcia łopatki (ryc. 3A-B); w dalszym segmencie biegnie pod wyrostkiem barkowym łopatki, otacza szyjkę łopatki i przechodzi na przednią ścianę mięśnia podłopatkowego (ryc. 3C).

Rycina 3. Badanie metodą tomografii komputerowej

Rycina 3. Badanie metodą tomografii komputerowej

Rycina 3. Badanie metodą tomografii komputerowej

Wykluczono koarktację aorty piersiowej oraz rozwarstwienie jej ściany.

2. Jakie leczenie należy zastosować po uzyskaniu informacji z badania angio-TK?

a. Leczenie operacyjne

b. Leczenie zachowawcze

Zastosowano peryndopryl w dawce 5 mg/ 24 h, uzyskując obniżenie ciśnienia tętniczego mierzonego na prawym ramieniu do 140/ 80 mmHg. Na lewym ramieniu pomiar metodą Korotkowa nie jest możliwy z uwagi na brak typowych tonów. Osiągnięto również znaczną redukcję szumów usznych do poziomu akceptowanego przez pacjentkę. Wobec braku objawów niedokrwienia kończyny górnej lewej po konsultacji z chirurgiem naczyniowym zdecydowano o dalszym leczeniu zachowawczym.

Dyskusja

Pomiar ciśnienia tętniczego na obu kończynach należy do kanonów badania lekarskiego i choć w znakomitej większości nie wykazuje istotnej różnicy, to w pojedynczych przypadkach może okazać się najistotniejszym elementem diagnostyki. Brak tętna na tętnicy promieniowej oraz różnica ciśnienia skurczowego pomiędzy lewą a prawą kończyną górną >15 mmHg nakazują podejrzewać zmniejszony przepływ w tętnicy o niższym ciśnieniu. ¹ Miażdżyca obwodowa znacznie częściej lokalizuje się i daje objawy kliniczne w kończynach dolnych niż w innych łożyskach naczyniowych. Zwężenie lub całkowita niedrożność tętnicy podobojczykowej w przebiegu miażdżycy występuje w 2-7% przypadków w zależności od profilu czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, częściej u kobiet niż u mężczyzn. Inne przyczyny jednostronnego braku lub asymetrii tętna, takie jak zator tętnicy ramiennej, rozwarstwienie czy koarktacja aorty lub stan po operacyjnym leczeniu tych patologii, zdarzają się jeszcze rzadziej. ² W przypadku gdy zwężenie występuje przed odejściem tętnicy kręgowej, typowe objawy neurologiczne (zawroty głowy, szumy uszne, okresowa utrata słuchu) są wynikiem zespołu podkradania z krążenia mózgowego. ³ Jeśli zaś zwężenie wystąpi u pacjenta, u którego do zabiegu pomostowania wieńcowego wykorzystano tętnicę piersiową wewnętrzną, zespół podkradania dotyczy krążenia wieńcowego. ⁴ Ponieważ zwężenie tętnicy podobojczykowej najczęściej nie wywołuje objawów, ignorowanie pomiaru na obu kończynach może skutkować niewłaściwą oceną, zaniechaniem leczenia lub niedostateczną kontrolą ciśnienia tętniczego. W skrajnych przypadkach może doprowadzić do przeoczenia choroby zagrażającej życiu (ostre rozwarstwienie aorty piersiowej) i zastosowania fatalnego w skutkach leczenia.

W omawianym przypadku niedrożność dotyczy dystalnego fragmentu tętnicy podobojczykowej, po odejściu tętnicy kręgowej i piersiowej wewnętrznej, tym samym nie powinno dochodzić u chorej do zespołu podkradania. Niemniej ewidentne, choć długo nierozpoznawane nadciśnienie tętnicze mogło powodować objawy kliniczne (szum uszny po stronie prawej, szmer w prawej okolicy podobojczykowej). Po wykluczeniu istotnych patologii aorty ustalono rozpoznanie i zastosowano leczenie hipotensyjne, podczas którego uzyskano zmniejszenie dolegliwości, lecz z niepokojem oczekiwano objawów niedokrwienia dotkniętej zwężeniem kończyny. Bogate krążenie oboczne zapewniało jednak właściwe ukrwienie, choć pomiar ciśnienia na tej kończynie jest już niemożliwy.

Z opisywanego przypadku wynika przesłanie, że pomiar ciśnienia tętniczego na obu kończynach powinien być obowiązkowy podczas pierwszorazowego badania chorego. Może to ustrzec przed niewłaściwymi decyzjami klinicznymi, pozwolić uniknąć nieudanej koronarografii z dostępu promieniowego lub nawet uratować życie w przypadku ostrych stanów aortalnych. ⁵