Dyskusja
Pomiar ciśnienia tętniczego na obu kończynach należy do kanonów badania lekarskiego i choć w znakomitej większości nie wykazuje istotnej różnicy, to w pojedynczych przypadkach może okazać się najistotniejszym elementem diagnostyki. Brak tętna na tętnicy promieniowej oraz różnica ciśnienia skurczowego pomiędzy lewą a prawą kończyną górną >15 mmHg nakazują podejrzewać zmniejszony przepływ w tętnicy o niższym ciśnieniu.1 Miażdżyca obwodowa znacznie częściej lokalizuje się i daje objawy kliniczne w kończynach dolnych niż w innych łożyskach naczyniowych. Zwężenie lub całkowita niedrożność tętnicy podobojczykowej w przebiegu miażdżycy występuje w 2-7% przypadków w zależności od profilu czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, częściej u kobiet niż u mężczyzn. Inne przyczyny jednostronnego braku lub asymetrii tętna, takie jak zator tętnicy ramiennej, rozwarstwienie czy koarktacja aorty lub stan po operacyjnym leczeniu tych patologii, zdarzają się jeszcze rzadziej.2 W przypadku gdy zwężenie występuje przed odejściem tętnicy kręgowej, typowe objawy neurologiczne (zawroty głowy, szumy uszne, okresowa utrata słuchu) są wynikiem zespołu podkradania z krążenia mózgowego.3 Jeśli zaś zwężenie wystąpi u pacjenta, u którego do zabiegu pomostowania wieńcowego wykorzystano tętnicę piersiową wewnętrzną, zespół podkradania dotyczy krążenia wieńcowego.4 Ponieważ zwężenie tętnicy podobojczykowej najczęściej nie wywołuje objawów, ignorowanie pomiaru na obu kończynach może skutkować niewłaściwą oceną, zaniechaniem leczenia lub niedostateczną kontrolą ciśnienia tętniczego. W skrajnych przypadkach może doprowadzić do przeoczenia choroby zagrażającej życiu (ostre rozwarstwienie aorty piersiowej) i zastosowania fatalnego w skutkach leczenia.
W omawianym przypadku niedrożność dotyczy dystalnego fragmentu tętnicy podobojczykowej, po odejściu tętnicy kręgowej i piersiowej wewnętrznej, tym samym nie powinno dochodzić u chorej do zespołu podkradania. Niemniej ewidentne, choć długo nierozpoznawane nadciśnienie tętnicze mogło powodować objawy kliniczne (szum uszny po stronie prawej, szmer w prawej okolicy podobojczykowej). Po wykluczeniu istotnych patologii aorty ustalono rozpoznanie i zastosowano leczenie hipotensyjne, podczas którego uzyskano zmniejszenie dolegliwości, lecz z niepokojem oczekiwano objawów niedokrwienia dotkniętej zwężeniem kończyny. Bogate krążenie oboczne zapewniało jednak właściwe ukrwienie, choć pomiar ciśnienia na tej kończynie jest już niemożliwy.
Z opisywanego przypadku wynika przesłanie, że pomiar ciśnienia tętniczego na obu kończynach powinien być obowiązkowy podczas pierwszorazowego badania chorego. Może to ustrzec przed niewłaściwymi decyzjami klinicznymi, pozwolić uniknąć nieudanej koronarografii z dostępu promieniowego lub nawet uratować życie w przypadku ostrych stanów aortalnych.5