Dostęp Otwarty

Sympozjum: immunologia kliniczna

Czy u pacjenta z pokrzywką lub obrzękiem naczynioruchowym występuje anafilaksja?

G.P. Spickett C. Stroud

Consultant clinical immunologists, Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne, Wielka Brytania

Does this patient with urticaria/angioedema have anaphylaxis?

Clinical Medicine 2011;11(4):390-96

Tłum. dr n. med. Piotr Jędrusik

Adres do korespondencji: Dr G.P. Spickett, Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne NE1 4LP, UK. E-mail: gavin.spickett@nuth.nhs.uk

Anafilaksję definiuje się jako ostrą, zagrażającą życiu reakcję ogólnoustrojową o różnych mechanizmach, obrazie klinicznym i ciężkości, spowodowaną nagłym uwolnieniem mediatorów z komórek tucznych i granulocytów zasadochłonnych do krążenia systemowego.1 Ma ona szybki początek i może spowodować śmierć.2 Reakcja anafilaktyczna może wystąpić u każdego, ale najbardziej zagrożeni są pacjenci z dodatnim wywiadem własnym lub rodzinnym w kierunku chorób atopowych. Problem ten może być znacznie częstszy, niż się sądzi. Ocenia się, że anafilaksja wystąpiła u 1,2-15% populacji Stanów Zjednoczonych3 oraz u jednej na 1333 osoby w populacji Anglii.4 Dane te są oparte na liczbie przepisanych preparatów adrenaliny w postaci do samodzielnych wstrzyknięć, a więc częstość występowania prawdziwych reakcji ogólnoustrojowych może być w rzeczywistości mniejsza. Wydaje się, że śmiertelne reakcje są rzadkie, występują być może z częstością mniejszą niż 1 na 5 mln populacji rocznie, ale opublikowane dane mogą nie być wiarygodne, ponieważ nie ma wymogu oddzielnego zgłaszania zgonów spowodowanych anafilaksją.5 Dane dotyczące częstości zgonów uzyskano po wprowadzeniu urządzeń do samodzielnych wstrzyknięć, nie wiadomo więc, jaki miały one wpływ na wyniki leczenia w kontekście liczby zgonów, których udało się uniknąć. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że adrenalina jest podawana niepotrzebnie z powodu miejscowych reakcji bez upośledzenia drożności dróg oddechowych, a zbyt wielu pacjentom przepisuje się ją do samodzielnych wstrzyknięć. Niezwykle ważne jest, aby urządzenia do samodzielnych wstrzyknięć były wydawane pacjentom tylko wtedy, gdy istnieją do tego odpowiednie wskazania kliniczne. Pacjenci powinni zostać przeszkoleni, jak należy posługiwać się tymi urządzeniami, a przy wystawianiu kolejnej recepty należy sprawdzać, czy pacjent zna prawidłową technikę wstrzyknięć.

Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy

Pokrzywka charakteryzuje się czerwoną, uniesioną, swędzącą wysypką wynikającą z rozkurczu naczyń, zwiększenia przepływu krwi i wzrostu przepuszczalności naczyń z powodu uwalniania mediatorów z komórek tucznych. Pęcherze występujące w przebiegu pokrzywki mogą mieć różną wielkość, od kilku milimetrów do dużych zmian (10-20 cm), mogą być pojedyncze lub mnogie i są bardzo swędzące. Pokrzywka występuje w powierzchownej warstwie skóry, natomiast pojęcie obrzęku naczynioruchowego odnosi się do miejscowego obrzęku tkanek głębokich.

Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy mogą występować razem i stanowić część reakcji anafilaktycznej, ale każdy z tych stanów może też wystąpić oddzielnie i wynikać z mechanizmów zależnych od immunoglobulin (IgE), chociaż niemal we wszystkich przypadkach pokrzywka nie jest zależna od IgE. Pokrzywka występuje często: w którymś momencie życia zdarza się u co najmniej 20% populacji. Adrenalina nie jest wskazana w jej leczeniu.

Anafilaksja

Anafilaksja wynika z obecności przeciwciał klasy IgE (nadwrażliwość typu 1) i stanowi najcięższą postać natychmiastowej reakcji alergicznej. Aby powstały przeciwciała klasy IgE i wystąpiła anafilaksja, układ immunologiczny musi mieć wcześniej kontakt z danym alergenem.

Reakcja ta wynika z uwolnienia mediatorów przez komórki tuczne, stymulowanego krzyżowym wiązaniem się alergenu ze swoistymi przeciwciałami klasy IgE związanymi z błoną tych komórek. Dochodzi wtedy do natychmiastowego uwolnienia histaminy z gotowych (preformowanych) ziarnistości w komórkach tucznych, a następnie komórki te ulegają aktywacji, co prowadzi do zwiększonej syntezy innych mediatorów, takich jak leukotrieny. Uważa się, że ten proces narastającej w ciągu 4-6 h syntezy odpowiada za późne reakcje, które mogą występować po kilku godzinach od ustąpienia początkowej natychmiastowej reakcji.

Klinicznie podobne reakcje mogą być wywoływane przez substancje, które bezpośrednio aktywują komórki tuczne bez obecności swoistych IgE (co uprzednio określano mianem reakcji anafilaktoidalnych). Do substancji, które są dobrze znane jako wywołujące tego typu reakcje, należą truskawki, radiologiczne środki kontrastowe oraz opiaty (pochodne kodeiny i morfiny). Bezpośrednie spożycie histaminy w produktach zawierających jej duże ilości (pomidory, krewetki, homary) lub produktach, które zepsuły się w wyniku działania bakterii (scombrotoksizm) rzadko wywołuje klinicznie podobne reakcje.

Obrzęk naczynioruchowy jest spowodowany niekontrolowaną aktywnością bradykininy (ryc.) oraz w mniejszym stopniu produktami rozpadu dopełniacza, takimi jak kinina C2.

Small 21043

 Rycina. Schemat przedstawiający rolę inhibitora C1-esterazy, enzymu konwertującego angiotensynę i innych czynników uczestniczących w powstawaniu obrzęku naczynioruchowego

W rzadkich przypadkach obrzęk naczynioruchowy może być dziedziczny i występować z powodu defektów inhibitora C1-esterazy (dziedziczny obrzęk naczynioruchowy typu I i II)6 oraz mutacji z nabyciem funkcji (mutacji typu gain-of-function) czynnika krzepnięcia XII (czynnika Hagemana; dziedziczny obrzęk naczynioruchowy typu III).7 Obrzęk naczynioruchowy może występować w kontekście reakcji zależnych od swoistych IgE, ale większość przypadków nie jest związana z dającym się wykryć bodźcem zewnętrznym.

Nie należy zakładać, że wszystkie przypadki pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego mają charakter alergiczny. Reakcje te należy ponadto odróżniać od ogólnoustrojowej odpowiedzi, jaką jest anafilaksja, gdyż leczy się je inaczej.

Objawy podmiotowe i przedmiotowe

Anafilaksja jest reakcją ogólnoustrojową, a do jej typowych objawów należą: poczucie zbliżającej się śmierci, spadek ciśnienia tętniczego, często z utratą świadomości, biegunka, wymioty, kolkowe bóle brzucha, obrzęk krtani i skurcz oskrzeli. Może wystąpić pokrzywka, ale nawet do 50% reakcji nie wiąże się z takimi zmianami skórnymi.8 Pokrzywka związana z obrzękiem naczynioruchowym lub występująca bez niego, zwłaszcza przewlekła, niemal nigdy nie wynika z mechanizmów zależnych od IgE.

U pacjentów ze współistniejącą astmą oskrzelową istnieje większe ryzyko wystąpienia ciężkiej reakcji przebiegającej ze skurczem oskrzeli. Do czynników ryzyka zgonu w wyniku wystąpienia anafilaksji mogą należeć wiek (oraz choroby współistniejące związane z wiekiem, takie jak nadciśnienie tętnicze i choroba niedokrwienna serca) oraz stosowana farmakoterapia (zwłaszcza inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę [ACE – angiotensin-converting enzyme]). Summers i wsp.9 zbadali czynniki ryzyka wystąpienia anafilaksji u pacjentów uczulonych na orzeszki ziemne lub orzechy i stwierdzili, że ciężki obrzęk gardła jest bardziej prawdopodobny u pacjentów z nasilonym zapaleniem błony śluzowej nosa oraz niskim stężeniem ACE (<37 mmo/l). Prawdopodobieństwo wystąpienia zagrażającego życiu skurczu oskrzeli było większe u pacjentów z ciężką astmą, a wystąpienie zaburzeń świadomości było bardziej prawdopodobne u pacjentów z ciężkim wypryskiem. Dyskutowano, czy β-adrenolityki wywierają niekorzystny wpływ na rokowanie, ale ich działanie kardioprotekcyjne może w rzeczywistości zmniejszać ryzyko.10

Kluczowe zagadnienia

• Adrenalina do samodzielnych wstrzyknięć jest często przepisywana niepotrzebnie z powodu miejscowych reakcji, które nie stwarzają zagrożenia życia.

• Adrenalina do samodzielnych wstrzyknięć powinna być przepisywana tylko pacjentom, u których wystąpiły reakcje ogólnoustrojowe, jeżeli istnieje duże prawdopodobieństwo ponownego wystąpienia takiej reakcji.

• Najczęstszymi przyczynami przewlekłej pokrzywki są stres i przewlekłe problemy medyczne, a nie alergia zależna od IgE.

• Jeżeli obrzękowi naczynioruchowemu towarzyszy pokrzywka, nie jest to dziedziczny obrzęk naczynioruchowy.

• Obrzęk naczynioruchowy wywoływany przez inhibitory ACE może wystąpić w dowolnym momencie po rozpoczęciu stosowania tych leków.

Przyczyny

Niemal każda substancja może wywołać zależną od IgE reakcję anafilaktyczną. W tabeli 1 wymieniono najczęstsze przyczyny anafilaksji, a w tabeli 2 przedstawiono rozpoznanie różnicowe.

Tabela 1. Przyczyny anafilaksji

Przyczyna

Przykłady

Żywność

Orzechy, ryby, skorupiaki, owoce

Lateks

Produkty medyczne i stomatologiczne, odzież, prezerwatywy

Leki

Antybiotyki, środki znieczulające (uwaga: rzadko po środkach znieczulających miejscowo),
leki biologiczne

Jady

Pszczoły, osy (mrówki ogniste w Stanach Zjednoczonych)

FDEIA

Często pszenica, możliwy udział innych produktów żywnościowych

Żywność + lek

Reakcje tylko w przypadku połączenia NLPZ z czynnikiem żywnościowym
(zmieniona przepuszczalność jelita)

Idiopatyczna i nawracająca

Bez dającej się zidentyfikować przyczyny: nierzadko często nawracające epizody i konieczność ciągłego stosowania glikokortykosteroidów (wykluczyć mastocytozę)

FDEIA (food-dependent exercise induced anaphylaxis) – anafilaksja zależna od produktów żywnościowych i indukowana przez wysiłek fizyczny;
NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne