Dostęp Otwarty

Pulmonologia

Rola lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w uzyskaniu właściwej kontroli astmy u młodzieży oraz osób dorosłych

Barbara P. Yawn, MD, MSc

Department of Research, Olmsted Medical Center, Rochester, Minnesota, USA

The Role of the Primary Care Physician in Helping Adolescent and Adult Patients Improve Asthma Control

Mayo Clin Proc 2011;86(9):894-902

Tłum. dr n. med. Tadeusz Przybyłowski

Adres do korespondencji: Barbara P. Yawn, MD, MSc, Department of Research, Olmsted Medical Center, 210 Ninth St SE, Rochester, MN 55904, USA. E-mail: byawn@olmmed.org

W SKRÓCIE

U dużej części młodzieży oraz dorosłych nie uzyskuje się zadowalającej kontroli astmy, co często jest spowodowane niedostatecznym stosowaniem się pacjentów do zaleceń lekarskich. Nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących leczenia może wynikać z niechęci do przewlekłego stosowania leków i do postrzegania choroby jako przewlekłej, z dużej tolerancji objawów astmy oraz nieprawidłowej techniki przyjmowania leków wziewnych. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej powinni znaleźć czas, by zająć się problemem złej kontroli astmy u pacjenta i wdrożyć odpowiednie metody działania. Obecnie stosunkowo niewielki odsetek chorej na astmę młodzieży oraz osób dorosłych zgłasza się na planowe wizyty kontrolne; większość poszukuje pomocy lekarskiej tylko w okresie zaostrzeń. Wydaje się zatem, że wizyty kontrolne niezwiązane z dolegliwościami ze strony układu oddechowego to bardzo dobra okazja do oceny kontroli astmy oraz poszukiwania czynników mogących przyczyniać się do złej kontroli choroby. Wystandaryzowanymi i przyjaznymi dla pacjenta narzędziami służącymi do uzyskiwania informacji na temat astmy są: Asthma Control Test, Asthma Therapy Assessment Questionnaire, Asthma Control Questionnaire oraz kwestionariusz Asthma APGAR. W przypadku pacjentów z astmą niekontrolowaną w celu poprawy skuteczności terapii można skorzystać z wytycznych stopniowanego leczenia National Asthma Education and Prevention Program, opublikowanych w 2007 r., należy jednak pamiętać, że każda decyzja o zwiększeniu intensywności leczenia (stopień w górę) powinna być rozpatrywana po ocenie techniki przyjmowania przez pacjenta leków drogą wziewną, stosowania się do zaleceń lekarskich, umiejętności rozpoznawania czynników wyzwalających dolegliwości oraz unikania ich. Dla potrzeb tego artykułu, korzystając z bazy PubMed, przeprowadzono przegląd piśmiennictwa od roku 2000 do 31 sierpnia 2010 r., stosując następujące słowa kluczowe (lub ich kombinacje): asthma (astma), asthma control (kontrola astmy), primary care (podstawowa opieka zdrowotna), NAEPP guidelines (wytyczne NAEPP), assessment (ocena), uncontrolled asthma (astma źle kontrolowana), burden (koszty), impact (wpływ), assessment tools (narzędzia oceny), triggers (czynniki wyzwalające), pharmacotherapy (farmakoterapia), safety (bezpieczeństwo). Poszukiwania ograniczono do badań prowadzonych na ludziach i opublikowanych w języku angielskim. Wykorzystano także publikacje cytowane w poszczególnych opracowaniach oraz prace zgromadzone przez autorkę wcześniej.

Pomimo dostępności wielu schematów leczenia astmy u znacznej części młodzieży (>12. r.ż.) oraz osób dorosłych nie uzyskuje się zadowalającej kontroli choroby.1 Spowodowane jest to wieloma czynnikami, a na większość z nich lekarze podstawowej opieki zdrowotnej mogą mieć istotny wpływ. W artykule przedstawiono czynniki wpływające na kontrolę astmy u młodzieży i osób dorosłych, podsumowanie wytycznych postępowania opracowanych w ramach National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) oraz omówiono najistotniejsze narzędzia ułatwiające zastosowanie tych wytycznych w codziennej praktyce i sytuacje, w których chorzy z rozpoznaną astmą trudną do leczenia mogą wymagać specjalistycznej opieki medycznej.

Dokonano przeglądu piśmiennictwa dostępnego w bazie PubMed opublikowanego od roku 2000 do 31 sierpnia 2010 r., stosując następujące słowa kluczowe (lub ich kombinacje): asthma (astma), asthma control (kontrola astmy), primary care (podstawowa opieka zdrowotna), NAEPP guidelines (wytyczne NAEPP), assessment (ocena), uncontrolled asthma (astma źle kontrolowana), burden (koszty), impact (wpływ), assessment tools (narzędzia oceny), triggers(czynniki wyzwalające), pharmacotherapy (farmakoterapia), safety (bezpieczeństwo). Poszukiwania zawężono do badań prowadzonych na ludziach i opublikowanych w języku angielskim. Wykorzystano także publikacje cytowane w poszczególnych opracowaniach oraz prace zgromadzone przez autorkę wcześniej.

Wpływ niekontrolowanej astmy na młodzież i osoby dorosłe

Definiując pojęcie młodzież, podaje się różne zakresy wiekowe, najczęściej jednak mianem tym określa się osoby w wieku 12-18 lat.2 W tej grupie astma występuje często, choruje na nią do 22% młodzieży uczęszczającej do szkół średnich,3 i zwykle choroba jest niezbyt dobrze kontrolowana.1,2 Stopień kontroli astmy u dorosłych jest zazwyczaj lepszy, aczkolwiek również niższy od pożądanego. Autorzy badania TENOR (Epidemiology and Natural History of Asthma: Outcomes and Treatment Regimens) przez kilka lat obserwowali grupę ponad 3500 pacjentów w wieku ≥13 lat (średnia 17,9 lat) stosujących przez cały okres obserwacji swoje normalne leczenie. Wyjściowo u 95% badanych rozpoznano źle kontrolowaną astmę; podczas 2 pierwszych lat badania złą kontrolę astmy obserwowano podczas wszystkich badań kontrolnych u 83% pacjentów, a astmę dobrze kontrolowaną stwierdzono tylko u 1,3% badanych.1

Najistotniejsze informacje

• Bardzo pomocne w leczeniu astmy są planowe wizyty kontrolne, ale do oceny kontroli astmy można wykorzystać również inne wizyty, np. związane z oceną zdolności do uprawiania sportu, uczestnictwa w obozach, szkolne badania kontrolne, a także wizyty z powodu innych chorób.

• Oprócz działań mających na celu zwalczanie alergii oraz ograniczanie liczby zakażeń wirusowych, dla utrzymania kontroli astmy istotna jest także znajomość czynników wyzwalających, umiejętność ich unikania, poprawa przestrzegania przez pacjentów zaleceń lekarskich oraz doskonalenie technik inhalacji.

• Ocenę przestrzegania przez pacjenta zaleceń lekarskich można rozpocząć od prostego pytania: „Jakie problemy sprawia Panu/Pani codzienne przyjmowanie leków?”. Technika inhalacji powinna być weryfikowana podczas każdej wizyty kontrolnej, podczas której pacjent powinien zademonstrować, w jaki sposób przyjmuje leki wziewne z wykorzystaniem każdego ze stosowanych przez siebie inhalatorów.

• Aby zapobiegać rozwojowi zaostrzeń i utracie kontroli astmy, konieczne jest również poznanie czynników wyzwalających dolegliwości.

• Zastosowanie odpowiednich narzędzi do oceny kontroli astmy daje pewność, że dokonano oceny wszystkich istotnych aspektów choroby, co ma bardzo duże znaczenie dla przyszłych porównań.

• Narzędzia takie jak kwestionariusz Asthma APGAR (Asthma Activity limitation/Persistence of symptoms/Triggers/Asthma medications/Response to therapy) dają lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej lub innym lekarzom możliwość oceny kontroli astmy i skorzystania ze wskazówek dotyczących dalszego leczenia.

Wpływ niekontrolowanej astmy na jakość życia oraz produktywność chorych jest znaczny. W badaniu ankietowym przeprowadzonym na 108-osobowej grupie młodzieży (wiek 12-18 lat) wykazano, że istotne upośledzenie w sferze dolegliwości, emocji oraz aktywności było znacząco większe w przypadkach astmy niekontrolowanej niż kontrolowanej (p<0,001).2 W porównaniu z chorymi z dobrze kontrolowaną astmą pacjenci z chorobą niekontrolowaną w okresie poprzedzającego tygodnia częściej zgłaszali co najmniej jeden dzień nieobecności w szkole (34,0% v. 3,5%; p<0,001), co najmniej jedno spóźnienie z powodu dolegliwości (34,0% v. 3,5%; p<0,001), przynajmniej jedno wcześniejsze zwolnienie z lekcji (21,3% v. 1,8%; p=0,003) lub pojawienie się dolegliwości ze strony układu oddechowego podczas pobytu w szkole (76,6% v. 29,3%; p<0,001).2

Podobnie jak u młodzieży odsetek astmy niekontrolowanej u dorosłych (>18 lat) często przekracza 50%; w jednym z badań ankietowych przeprowadzonych w grupie 2238 pacjentów z USA wynosił 58%.4 W badaniu TENOR, przeprowadzonym w grupie dorosłych (wiek 20-89 lat) z astmą trudną do leczenia, stopień kontroli choroby był skorelowany z jakością życia zależną od choroby (p<0,001).5 Koszty leczenia astmy są znacznie większe w grupie pacjentów, którzy z powodu braku zadowalającej kontroli wymagają wizyt na oddziałach ratunkowych lub leczenia w warunkach szpitalnych. Autorzy Medical Expenditure Panel Surveys ocenili, że bezpośredni koszt opieki medycznej u dorosłych pacjentów chorych na astmę wynosi 18 mld dolarów (według wartości dolara w 2008 r.),6 a po doliczeniu kosztów związanych z utratą produktywności oraz pracy wzrasta do 56 mld dolarów.7

Przyczyny złej kontroli astmy

Dodatkowym problemem związanym z leczeniem astmy u młodzieży mogą być zmiany fizyczne, poznawcze i psychologiczne związane z procesem dojrzewania.8 Zmiany te, o różnym nasileniu, zależnie od etapu procesu dojrzewania, mogą mieć niekorzystny wpływ na stosowanie się pacjentów do zaleceń lekarskich i – co za tym idzie – mogą utrudniać uzyskanie właściwej kontroli astmy.8 Najwięcej problemów może stwarzać młodzież w wieku 15-16 lat; w tym okresie duże znaczenie mogą mieć próby odseparowania się od rodziców oraz stania się członkiem grupy rówieśników. Nastolatki, nie chcąc być odmiennymi od pozostałych członków grupy, mogą zaprzeczać występowaniu dolegliwości związanych z astmą, ignorować je lub ukrywać, a także negować konieczność leczenia.8 Potwierdzeniem tego może być obserwowany trend w kierunku zmniejszonego stosowania się młodzieży do zaleceń dotyczących przyjmowania leków niż w przypadku młodszych dzieci.9 W badaniu przeprowadzonym w grupie 49 chorych na astmę (wiek 14-20 lat) wykazano, że najczęstszą podawaną przez pacjentów przyczyną niestosowania się do zaleceń lekarskich dotyczących przyjmowania przepisanych leków, zgłaszaną przez prawie połowę badanych (n=24), było niepamiętanie o konieczności przyjęcia leku.10 Nie w pełni rozwinięte zdolności myślenia abstrakcyjnego oraz poczucie niezniszczalności charakterystyczne dla okresu dojrzewania mogą ograniczać zdolność do uświadomienia sobie i poważnego potraktowania możliwych konsekwencji związanych z nieodpowiednim leczeniem astmy.11 W okresie dojrzewania pacjent powinien zacząć przejmować od rodziców nadzór nad swoim leczeniem, co wymaga od młodego człowieka doskonalenia umiejętności samodzielnego radzenia sobie z chorobą, przy jednoczesnym zmniejszaniu intensywności nadzoru i kontroli ze strony rodziców oraz pracowników opieki zdrowotnej. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej mogą wspomagać rozwój tych umiejętności poprzez odpowiednie prowadzenie wizyt kontrolnych: w początkowej części wizyty może uczestniczyć zarówno rodzic, jak i nastolatek, ale w dalszej części powinien brać udział jedynie dorastający pacjent. Takie podejście sprzyja przenoszeniu schematu opieki z rodzica na dziecko i zapewnia zachowanie poufności podczas dyskusji z pacjentem na temat palenia tytoniu, kontroli technik inhalacji oraz opracowania planu leczenia astmy dostosowanego do indywidualnych oczekiwań chorego oraz organizacji i planu codziennych zajęć.8

Zarówno u dorosłych, jak i dorastającej młodzieży przyczyną złej kontroli astmy może być nie tylko nieumiejętność unikania czynników wyzwalających dolegliwości oraz zła technika inhalacji. Istnieją duże rozbieżności pomiędzy oceną kontroli astmy przez samego pacjenta a kliniczną definicją właściwej kontroli astmy. Część chorych nie potrafi właściwie ocenić nasilenia swoich dolegliwości oraz stopnia obturacji oskrzeli. Dorośli oraz młodzież często tolerują dolegliwości o nasileniu, które większość pracowników opieki zdrowotnej uznałaby za nie do zaakceptowania, dolegliwości pojawiające się w przebiegu łagodnych zaostrzeń traktują jako stan normalny lub błędnie tłumaczą je innymi przyczynami (takimi jak otyłość lub brak kondycji).12-14

Również inne czynniki mogą utrudniać właściwą ocenę i leczenie astmy, a w konsekwencji prowadzić do niezadowalającej jej kontroli. W przeglądzie 24 badań przeprowadzonych z udziałem 57 817 dzieci (jako kryterium przyjęto wiek <16 lat) oraz dorosłych chorych na astmę wykazano, że zarówno dorosłym, jak i młodzieży brakuje wiedzy na temat takich przyczyn dolegliwości, jak alergie oraz inne czynniki wyzwalające; pacjenci mają również ograniczoną wiedzę na temat dostępnych schematów leczenia, w tym na temat właściwego stosowania leków, mają niewielkie oczekiwania w zakresie uzyskania właściwej opieki lub utrzymywania pozytywnych relacji z pracownikami opieki zdrowotnej.15

W każdym przypadku niewłaściwej kontroli astmy należy rozważyć możliwość złej techniki inhalacji leków przez pacjenta.12 Właściwie opracowany plan leczenia astmy często musi uwzględniać inne priorytety zarówno dorosłych (którzy zajmują się rodziną i pracą), jak i dorastającej młodzieży (która dzieli swój czas pomiędzy szkołę, zajęcia domowe, uprawianie sportu oraz inne aktywności).11 Pacjenci mogą mieć również inne priorytety zdrowotne wynikające z konieczności leczenia innych chorób przewlekłych. I wreszcie, wielu pacjentów obawia się konieczności przyjmowania leków na stałe oraz wystąpienia działań niepożądanych glikokortykosteroidów systemowych lub wziewnych.12-16

Okazje do przeprowadzenia oceny kontroli astmy

Większość lekarzy rozważania i dyskusje na temat kontroli astmy przeprowadza tylko podczas wizyt, na które pacjenci zgłaszają się z powodu dolegliwości ze strony układu oddechowego, jednak niezgłaszanie się pacjenta na rutynowe wizyty kontrolne oraz niekorzystne następstwa niekontrolowanej astmy sugerują konieczność wykorzystywania w celu oceny i ustalenia sposobu postępowania w astmie niekontrolowanej innych okazji – tj. wizyt niezwiązanych z dolegliwościami ze strony układu oddechowego.17 Taka strategia wydaje się szczególnie uzasadniona w odniesieniu do młodzieży, która ma tendencję do unikania regularnych wizyt kontrolnych oraz konsultacji z lekarzami.8 W wieloośrodkowym badaniu przekrojowym przeprowadzonym w celu oceny częstości występowania niekontrolowanej astmy u dorosłych (w wieku ≥18 lat) zaobserwowano, że wizyty niezwiązane bezpośrednio z nasileniem dolegliwości ze strony układu oddechowego stanowią bardzo dobrą okazję do zastosowania takiej interwencji. U prawie połowy (48%) pacjentów zgłaszających się nie z powodu nasilenia dolegliwości oddechowych rozpoznano niekontrolowaną astmę, a u 23% astmę częściowo kontrolowaną.17 Wyniki tego badania wskazują na konieczność regularnej oceny kontroli astmy, niezależnie od celu wizyty lekarskiej.17

W celu oceny kontroli astmy u młodzieży można teoretycznie wykorzystać wizyty lekarskie związane z kwalifikacją do uprawiania sportu, badaniami szkolnymi lub okresowymi szczepieniami, u dorosłych natomiast wizyty związane z badaniami kontrolnymi u kobiet, z przepisywaniem środków antykoncepcyjnych, okresowe wizyty w okresie ciąży lub wizyty w celu pomiaru ciśnienia tętniczego krwi lub glikemii. W przypadku obu grup pacjentów lekarze mogą zdobyć informacje na temat kontroli astmy podczas wizyt związanych z jakąkolwiek dolegliwością (szczególnie zakażeniem górnych dróg oddechowych, które może negatywnie wpływać na kontrolę astmy), dzięki czemu mogą ocenić konieczność krótkotrwałej modyfikacji terapii astmy, a także pomóc choremu zrozumieć zasady przewlekłego leczenia astmy.18

Należy także pamiętać, że z powodu zmiennego przebiegu astmy można przeoczyć okres nieodpowiedniej kontroli choroby, co potwierdza konieczność oceny astmy zarówno podczas wizyt rutynowych związanych z tą chorobą, jak i wizyt ambulatoryjnych z innych przyczyn.12,19