Dostęp Otwarty

ByĆ lekarzem

Cykl „Być lekarzem” koordynowany przez prof. dr. hab. med. Tomasza Pasierskiego, Kierownika Zakładu Bioetyki i Humanistycznych Podstaw Medycyny WUM

Doskonałość kliniczna w warunkach uczelni medycznej: co na ten temat sądzą najlepsi klinicyści uniwersyteccy

Colleen Christmas, MD1, Steven J. Kravet, MD, MBA2, Samuel C. Durso, MD, MBA1, Scott M. Wright, MD2

1 Division of Geriatrics, Johns Hopkins Bayview Medical Center, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, USA

2 Division of General Internal Medicine, Johns Hopkins Bayview Medical Center, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, USA

Clinical Excellence in Academia: Perspectives From Masterful Academic Clinicians

Mayo Clin Proc 2008;83(9):989-994

Tłum. Mariusz Górnicz

Adres do korespondencji: Scott M. Wright, MD, Johns Hopkins University School of Medicine, Johns Hopkins Bayview Medical Center, 5200 Eastern Ave, Suite 2300, Baltimore, MD 21224, USA. E-mail: swright@jhmi.edu

W SKRÓCIE

Cel: Lepsze zrozumienie i scharakteryzowanie pojęcia doskonałości klinicznej w warunkach uczelni medycznych przez analizę opinii wykładowców akademickich uznawanych za wzory doskonałości klinicznej, pracujących na wiodących wydziałach lekarskich amerykańskich uczelni wyższych.

Uczestnicy i metody: W okresie 1 marca – 31 maja 2007 r. dwóch badaczy przeprowadziło pogłębione półstrukturyzowane wywiady z 24 lekarzami ocenionymi jako doskonali klinicyści, zatrudnionymi na wydziałach lekarskich 8 wyższych uczelni. Zapisy rozmów analizowali niezależnie od siebie dwaj badacze, którzy następnie uzgadniali wnioski końcowe. Analiza treści rozmów ujawniła kilka najważniejszych aspektów pojęcia doskonałości klinicznej w warunkach wyższej uczelni medycznej.

Wyniki: Uczestnicy badania reprezentowali różne specjalności z zakresu medycyny wewnętrznej. Dwudziestu (83%) było zatrudnionych na stanowisku docenta (tytuł associate professor odpowiada polskiemu tytułowi docenta i takie nazewnictwo przyjęto w dalszej części artykułu) lub profesora, a ośmiu (33%) było kobietami. Uczestnicy badania przeznaczali na praktykę kliniczną średnio 48% czasu pracy. Wyróżniono osiem głównych obszarów doskonałości klinicznej w akademickich placówkach naukowych: reputacja, umiejętności komunikacyjne i interpersonalne, profesjonalizm i humanizm, biegłość diagnostyczna, umiejętne radzenie sobie z systemem ochrony zdrowia, wiedza, naukowe podejście do opieki medycznej i zamiłowanie do medycyny klinicznej.

Wnioski: Poznanie podstawowych elementów składających się na doskonałość kliniczną w warunkach uczelni medycznych jest ważnym etapem na drodze do zdefiniowania takiego pojęcia. Autorzy mają nadzieję, że dzięki podobnym pracom powstaną inicjatywy, których celem będzie ocenianie i nagradzanie doskonałości klinicznej na amerykańskich uczelniach medycznych, przez co najlepsi klinicyści poczują się doceniani i pozostaną na uczelniach, by dawać przykład młodszej kadrze i studentom.

Zadaniem uczelni medycznych (UM) jest poszerzanie wiedzy z zakresu medycyny klinicznej dzięki badaniom naukowym i opiece medycznej nad społecznościami, którym świadczą usługi medyczne.1 Ponieważ UM są odpowiedzialne za szkolenie następnych pokoleń pracowników opieki zdrowotnej, muszą zatrudniać pracowników naukowych będących przykładami doskonałości klinicznej (clinical excellence), którzy za swoją misję uważają zagwarantowanie pacjentom opieki medycznej o najwyższym standardzie.1-5

Wiele UM buduje wizerunek instytucji działającej na zasadzie trójkąta, którego trzy boki: badania naukowe, dydaktyka i opieka medyczna mają tę samą długość.6 Systemy nagradzania personelu w takich placówkach przeczą jednak przekonaniu, że wszystkie boki trójkąta rzeczywiście są sobie równe. Oczekiwania dotyczące osiągnięć naukowych są dobrze określone, a kryteria awansu zawodowego – jasne.7 Dużo uwagi poświęca się standardom i narzędziom dokumentowania osiągnięć dydaktycznych; obecnie na wielu uczelniach opracowano bardziej przejrzyste systemy promowania pracowników dzięki osiągnięciom na tym polu.8-10

Jednocześnie na uczelniach występują duże niedociągnięcia odnośnie do kryteriów określania doskonałości klinicznej, sposobów jej oceny i wskazywania wybitnych klinicystów. Dochodzi do sytuacji, w której nagradzanie i uznawanie osiągnięć na tym polu nie jest technicznie możliwe. Z badań wynika nawet, że wykładowcy, którzy więcej czasu poświęcają pracy „przy łóżku chorego”, czują się niedoceniani w swoim miejscu pracy.11 Brak kryteriów określania i oceny oraz sposobów nagradzania doskonałości klinicznej zagraża podstawowym wartościom przyświecającym UM i stoi na drodze do wielkości.1,5

Przeprowadziliśmy badanie jakościowe w celu uzyskania wglądu w opinie doskonałych klinicystów zatrudnionych na UM w nadziei znalezienia elementów, które można określić jako najściślej związane z doskonałością kliniczną w warunkach uczelni medycznych. Omawiamy jedynie te aspekty rozmów i dane, które odnoszą się do pojęcia doskonałości klinicznej na UM.

Uczestnicy i metody

W naszej analizie doskonałości klinicznej w placówkach naukowych wykorzystaliśmy metodologię badania jakościowego, by umożliwić ujawnienie aspektów problemu, których istnienia nie mogliśmy przewidzieć. Rozmowy jeden na jednego z uczestnikami badania pozwoliły na głębszy wgląd, niż byłoby to możliwe przy zastosowaniu skal z pytaniami zamkniętymi, badań ankietowych, a nawet metody grup fokusowych.

Dobór próby

Do udziału w badaniu zaprosiliśmy wybranych metodą doboru celowego wykładowców akademickich cieszących się reputacją doskonałości klinicznej najwyższego stopnia, zatrudnionych na 10 najlepszych wydziałach lekarskich, których listę ustalono na podstawie rankingu „US News and World Report” z 2006 r.12 Władze 10 wydziałów poprosiliśmy o wskazanie 5 zatrudnionych tam lekarzy uważanych za najlepsze wzorce doskonałości klinicznej. Aby ułatwić dokonanie wyboru, nasza prośba zawierała m.in. następujące sformułowanie: „Być może pomocne w wyborze będzie udzielenie w myślach odpowiedzi na pytanie: którego z zatrudnionych na wydziale wykładowców poprosiłby pan o opiekę nad bliskim krewnym cierpiącym na chorobę, w której leczeniu dana osoba się specjalizuje?”. Z dostarczonych list wybraliśmy losowo (korzystając z witryny www.random.org) nazwiska 3 lekarzy z każdego UM, z którymi zamierzaliśmy przeprowadzić rozmowy. Jeżeli przeprowadzenie wywiadu nie było możliwe lub nasza prośba spotkała się z odmową, kontaktowaliśmy się z kolejnym lekarzem na wygenerowanej losowo liście z tej samej instytucji. Badanie uzyskało zgodę komisji etycznej przy Mayo Clinic.

Pozyskiwanie danych

W okresie od 1 marca do 31 maja 2007 r. dwoje badaczy (Colleen Christmas i Scott M. Wright) przeprowadzało i rejestrowało na taśmach audio półustrukturyzowane wywiady telefoniczne z uczestnikami badania. Każda rozmowa trwała ok. 30 minut. Na początku badacz zadawał pytania zamknięte dotyczące danych demograficznych, takich jak nazwa jednostki, w której pracuje rozmówca, oraz nazwa zajmowanego stanowiska. Potem następowały pytania otwarte dotyczące doskonałości klinicznej na wyższej uczelni medycznej (tab. 1).

Tabela 1. Pytania służące zachęceniu uczestników badania do rozmowy na temat doskonałości klinicznej
na uczelniach medycznych

Czy przed rozmową z nami był/a Pan/Pani świadomy/a, że jest postrzegany/a jako doskonały klinicysta przez dziekana wydziału? Z jakich powodów dziekan wydziału mógł wybrać Pana/Panią jako wzór doskonałości klinicznej? Na jakiej podstawie mógł się o tym przekonać?

Proszę podać przykład sytuacji, która według Pana/Pani została odebrana jako przykład Pana/Pani doskonałości klinicznej,
np. sytuacji, w której był/a Pan/Pani dumny/a z udzielonej przez siebie opieki medycznej lub gdy ktoś skomplementował Pana/Panią z tego powodu.

Czy może Pan/Pani podać nazwisko kolegi/koleżanki, będących wzorem doskonałości klinicznej? Proszę uzasadnić swój wybór.

Jak Pan/Pani definiuje pojęcie doskonałości klinicznej na wyższej uczelni medycznej?

Czy jest Pan/Pani zdania, że Pana/Pani praca z pacjentami jest dostrzegana, ceniona i ma znaczenie dla awansu zawodowego?
Czy na wydziale są przypadki awansu dzięki doskonałości w pracy klinicznej?

Czy jakość świadczeń medycznych, których Pan/Pani udziela, jest w jakiś sposób kontrolowana lub mierzona? Jeżeli tak, to w jaki sposób?

Czy kiedykolwiek otrzymał/a Pan/Pani nagrodę za pracę kliniczną w swojej instytucji lub w innym miejscu? Jeżeli tak, proszę ją opisać.

W jaki sposób, Pana/Pani zdaniem, system, w którego ramach świadczy Pan/Pani opiekę medyczną, wspomaga lub utrudnia sprawowanie opieki medycznej wysokiej jakości?

Prowadzący wywiady zostali przeszkoleni pod względem techniki prowadzenia wywiadu jakościowego. Aby zachęcić respondentów do wyjaśnień i udzielenia szerszych informacji, zadawano dodatkowe pytania dotyczące tematów poruszanych przez rozmówców. Teksty wszystkich wywiadów spisano dosłownie.

Analiza danych

Zapisy rozmów analizowaliśmy z wykorzystaniem techniki analizy jakościowej o nazwie „editing organizing style”, polegającej na wyszukiwaniu „znaczących jednostek lub segmentów tekstu, które stanowią samodzielne całości, a zarazem odnoszą się do badanego zagadnienia”.13 Szablon używany do kodowania tekstu powstaje na podstawie danych.

Zapisy rozmów były analizowane niezależnie przez dwoje badaczy (Colleen Christmas i Scotta M. Wrighta), którzy ustalali kody odpowiadające twierdzeniom wypowiadanym przez badanych i tworzyli szablon kodowania. Gdy występowały różnice w sposobie kodowania, badacze uzgadniali rozwiązanie, analizując i omawiając sposób kodowania drugiego badacza. Do celów zarządzania danymi i analizy wykorzystano oprogramowanie Atlas.ti 5.0 (Atlas.ti GmbH, Berlin, Niemcy, 2005). Autorzy badania wspólnie wybrali cytaty uznane za reprezentatywne dla każdego aspektu doskonałości klinicznej wymienianego przez respondentów.