10. Calverley PMA, Anderson JA, Celli B, et al. Salmeterol and Fluticasone Propionate and Survival in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2007;356(8):775--789.
11. Maltais F, Bourbeau J, Shapiro S, et al. Effects of home-based pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Annals of Internal Medicine 2008;149(12):869-878.
12. Geddes EL, O’Brien K, Reid WD, et al. Inspiratory muscle training in adults with chronic obstructive pulmonary disease: an update of a systematic review. Respiratory Medicine 2008;102(12):1715-1729.
13. GOLD executive summary. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD: updated 2011. wwwgoldcopdcom 2011.
14. Pierzchała W, Górecka D. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc rozpoznawania i leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Pneumonol Alergol Pol 2010;78(5):318-347.
Związek między stanem przednadciśnieniowym a przewlekłą chorobą nerek
dr n. med. Krzysztof Wróblewski
Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii, Uniwersytet Medyczny, Łódź
Opracowano na podstawie: Yano Y, Fujimoto S, Sato Y, et al. Association between prehypertension and chronic kidney disease in the Japanese general population. Kidney Int 2012;81(3):293-9.
Streszczenie
Przewlekła choroba nerek (PChN) występuje u ok. 10-15% światowej populacji osób dorosłych i prowadzi nie tylko do rozwoju schyłkowej niewydolności nerek, ale wiąże się również ze zwiększoną zapadalnością na choroby układu krążenia i śmiertelnością z ich powodu, niezależnie od innych czynników ryzyka.1 Badania japońskie pokazały, że na przestrzeni trzydziestu lat częstość występowania PChN wśród populacji męskiej znacząco wzrosła w porównaniu z populacją żeńską.2 Fakt ten nie ma jednoznacznego wyjaśnienia. Sugeruje się, że wzrost częstości występowania PChN jest wypadkową kilku współistniejących czynników ryzyka, takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zaburzenia lipidowe i otyłość.2 W celu potwierdzenia zaobserwowanego trendu grupa japońskich badaczy przeprowadziła analizę na imponującej grupie ponad 232 tys. osób; jej wyniki zostały opublikowane na łamach „Kidney International”. Głównym celem było określenie częstości występowania PChN w zależności od wartości ciśnienia tętniczego. Przesłanką do przeprowadzonej analizy był fakt, że nie tylko nadciśnienie tętnicze, ale nawet stan przednadciśnieniowy sprzyjają rozwojowi PChN.3 Badacze japońscy przeanalizowali bazę danych ponad 346 tys. osób zarejestrowanych w ramach narodowego programu oceniającego ogólny stan zdrowia. Z analizy wyłączono niemal 85 tys. osób, które wcześniej były leczone lekami hipotensyjnymi. Wykluczono również osoby z chorobami układu krążenia w wywiadzie oraz ze schyłkową niewydolnością nerek. Pozostałe osoby podzielono na cztery grupy – z optymalnym ciśnieniem tętniczym (<120/80 mmHg), w stanie przednadciśnieniowym (z prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego – 120-129/80-84 mmHg lub wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym – 130-139/85-89 mmHg) oraz z nadciśnieniem tętniczym (>140/90 mmHg bez leków hipotensyjnych). Wartości ciśnienia u pacjentów z grupy 2. (120-129/80-84 mmHg) oraz grupy 3. (130-139/85-89 mmHg) zdefiniowano w myśl amerykańskiego siódmego raportu Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7)4 jako stan przednadciśnieniowy. W analizowanej grupie ponad 45% stanowiły osoby ze stanem przednadciśnieniowym i aż prawie 22% – osoby z nadciśnieniem tętniczym nieleczonym żadnym lekiem hipotensyjnym. Analiza pokazała, że w grupie osób ze stanem przednadciśnieniowym częstość występowania PChN wynosiła odpowiednio 16,7% w grupie mężczyzn i 12,2% w grupie kobiet. Wśród osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym PChN występowała u 18,1% mężczyzn i 12,9% kobiet. Badana grupa została również przeanalizowana pod kątem innych czynników ryzyka, takich jak otyłość, palenie tytoniu oraz codzienne spożywanie alkoholu. W analizie dodatkowo stwierdzono, że u mężczyzn współistnienie wysokiego prawidłowego ciśnienia tętniczego i otyłości jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju PChN.
Komentarz
Nadciśnienie tętnicze jest obok cukrzycy główną przyczyną zarówno wystąpienia przewlekłej choroby nerek, jak i jej rozwoju do schyłkowej niewydolności nerek. Wiele uwagi poświęca się zdiagnozowanemu nadciśnieniu tętniczemu, natomiast prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego, nawet jeśli są klasyfikowane jako ciśnienie tętnicze prawidłowe wysokie, dość często, szczególnie na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej, nie są traktowane jak istotny czynnik ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych. Jednym z głównych czynników odpowiedzialnych za rozwój nadciśnienia tętniczego jest nadmierne dobowe spożycie sodu. W wielu pracach wykazano,5,6 że w sytuacji nadmiernej podaży sodu w diecie dochodzi do wzmożonego wydalania go z moczem. U części osób eliminacja dużego ładunku sodowego wymaga zarówno wzrostu nerkowego przepływu krwi, jak i w konsekwencji wyższego ciśnienia systemowego krwi. Z kolei utrzymujące się podwyższone ciśnienie systemowe krwi poprzez negatywny wpływ na elastyczność naczyń krwionośnych prowadzi do rozwoju nadciśnienia tętniczego.7 W przeprowadzonej analizie wykazano, że w grupie mężczyzn z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym współistnienie otyłości zwiększa ryzyko wystąpienia PChN. Wynika to zapewne z zależności pomiędzy złymi nawykami żywieniowymi prowadzącymi do otyłości a zwiększonym spożyciem soli (około 80% spożywanej dziennie soli jest zawarte w wysoko przetworzonych produktach).8 Wprowadzenie do diety warzyw i owoców (w tym m.in. zwiększenie podaży potasu) oraz ograniczenie spożycia tłuszczów nasyconych nawet u osób normotensyjnych wpływa na obniżenie ciśnienia tętniczego o 5,5/3 mmHg, a efekt ten jest jeszcze bardziej widoczny u osób z nadciśnieniem tętniczym.9 Analiza pokazała również, że mężczyźni, którzy palili tytoń, mieli znacząco większy eGFR niż ci, którzy nie palili tytoniu. Nie można jednak wyciągać mylnych wniosków, iż palenie poprawia funkcję nerek. Palenie tytoniu zwiększa filtrację w obrębie kłębuszków nerkowych, przyczyniając się do wystąpienia albuminurii. Zależność tę zaobserwowano zarówno w omawianej pracy, jak i w innych badaniach oceniających wpływ palenia tytoniu na funkcję nerek.10 Truizmem staje się stwierdzenie, że zmiana stylu życia wpływa na spadek systemowego ciśnienia tętniczego.11 Oprócz ograniczenia spożycia soli, do niefarmakologicznych działań hipotensyjnych zalicza się redukcję masy ciała, wprowadzenie diety bogatej w świeże warzywa i owoce z ograniczeniem tłuszczów zwierzęcych (dieta DASH – Dietary Approaches to Stop Hypertension), ograniczenie spożycia alkoholu, wyeliminowanie palenia tytoniu oraz wysiłek fizyczny.12 Regularny wysiłek fizyczny o charakterze tlenowym wiąże się z niższym ciśnieniem tętniczym, co pokazało m.in. badanie CARDIA (Coronary Artery Risk Development In Young Adults).13 Rodzaj ćwiczeń fizycznych ma w tym przypadku dość duże znaczenie, gdyż nie każdy wysiłek wiąże się z obniżeniem ciśnienia systemowego. Do takiego wniosku doszli również autorzy badania oceniającego stan zdrowia zawodników narodowej drużyny futbolu amerykańskiego.14 W badaniu tym futbolistów porównano z mężczyznami uczestniczącymi we wspomnianym wyżej badaniu CARDIA. Zaskoczeniem był fakt, że w grupie zawodników, którzy z założenia powinni być zdrowi, znacząco częściej niż w grupie kontrolnej występowały stan przednadciśnieniowy oraz nadciśnienie tętnicze. Tłumaczono to m.in. anaerobowym, wytrzymałościowym wysiłkiem fizycznym, częstszym niż wysiłek tlenowy podejmowany przez uczestników badania CARDIA,15 ale także częstym stosowaniem NLPZ oraz zwiększonym spożyciem soli. Dwa ostatnie czynniki miały niewątpliwy wpływ na funkcję nerek, a zawodnikami byli wyłącznie mężczyźni.
Wyniki analizy nasuwają pytanie, czy pacjenci ze stanem przednadciśnieniowym powinni być już leczeni farmakologicznie? Stan przednadciśnieniowy nie jest jednoznacznym wskazaniem do rozpoczęcia terapii lekami hipotensyjnymi, ale ze względu na częste współistnienie innych czynników ryzyka powinien być intensywnie monitorowany w warunkach ambulatoryjnych niezależnie od płci pacjenta. Być może z tego powodu najnowsze wytyczne National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) dotyczące diagnozowania i leczenia pierwotnego nadciśnienia tętniczego opublikowane w październiku 2011 r.16 po raz pierwszy w historii zalecają m.in. zastosowanie 24-godzinnego ambulatoryjnego pomiaru ciśnienia tętniczego (ABPM – ambulatory blood pressure monitoring), czyli tzw. holtera ciśnieniowego jako narzędzia diagnostycznego pozwalającego na potwierdzenie diagnozy nadciśnienia tętniczego.
Piśmiennictwo: