Dostęp Otwarty

Otolaryngologia

Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych – diagnostyka i leczenie: streszczenie najnowszych wytycznych

Eli O. Meltzer, MD1, Daniel L. Hamilos, MD2

1 Allergy and Asthma Medical Group and Research Center, San Diego, Kalifornia, USA

2 Division of Rheumatology, Allergy, and Immunology, Massachusetts General Hospital, Boston, USA

Rhinosinusitis Diagnosis and Management for the Clinician: A Synopsis of Recent Consensus Guidelines

Mayo Clin Proc 2011;86(5):427-443

Tłum. dr n. med. Sławomir Kaczorowski

Adres do korespondencji: Eli O. Meltzer, MD, Allergy and Asthma Medical Group and Research Center, 9610 Granite Ridge Dr, Ste B, San Diego, CA 92123, USA. E-mail: eomeltzer@aol.com

W SKRÓCIE

W Stanach Zjednoczonych na zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (rhinosinusitis) cierpi co siódma dorosła osoba, a choroba w istotny sposób wpływa na jakość życia, pracę zawodową i finanse. W ciągu ostatnich 10 lat kilka zespołów specjalistów z ośrodków referencyjnych opublikowało oparte na dowodach naukowych wytyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, w tym różnych jego podtypów, takich jak zapalenie ostre wirusowe, ostre bakteryjne, przewlekłe bez polipowatości i przewlekłe z polipowatością nosa oraz alergiczne. W pracy przeanalizowano i porównano zalecenia opublikowane przez Rhinosinusitis Initiative, Joint Task Force on Practice Parameters, Clinical Practice Guideline: Adult Sinusitis, European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007 oraz British Society for Allergy and Clinical Immunology. Zwrócono uwagę na punkty zgodne tych wytycznych i rozbieżności dotyczące klasyfikacji, rozpoznania i leczenia zarówno ostrego, jak i przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych z jego różnorodnymi podtypami. Przede wszystkim eksperci są zgodni co do skuteczności objawowego leczenia ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, polegającego na stosowaniu glikokortykosteroidów donosowo oraz konieczności ograniczenia nadużywania leków przeciwbakteryjnych; nie ma natomiast jednakowego stanowiska, kiedy należy rozważyć leczenie przeciwbakteryjne. Zalecenia dotyczące sposobu leczenia przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych różnią się znacznie w poszczególnych wytycznych, jednak autorzy wszystkich zgodnie uznają przydatność diagnostycznego badania jam nosa. W pracy uwzględniono również ważne dane dotyczące omawianego tematu pochodzące ze skatalogowanych w MEDLINE artykułów opublikowanych od czasu wydania najnowszych wytycznych oraz omówiono potrzebę przeprowadzenia dalszych badań.

Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (RS – rhinosinusitis) stanowi ważny problem zdrowotny, w znacznym stopniu wpływający na jakość życia, pracę zawodową i finanse. Zgodnie z wynikami analizy danych pochodzących z US National Health Interview Survey na chorobę tę cierpi co siódma dorosła osoba.1 Liczba dni w roku absencji w pracy z jej powodu jest zbliżona do liczby dni nieobecności z powodu astmy (odpowiednio 5,67 i 5,79) i bardzo prawdopodobne jest, że pacjenci z zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych wydadzą o 500 dolarów rocznie więcej na opiekę medyczną niż pacjenci z przewlekłym zapaleniem oskrzeli, chorobą wrzodową, astmą i katarem siennym (wszyscy p<0,001).2 Inne dane wskazują, że przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (CRS – chronic rhinosinusitis) oddziałuje w większym stopniu na pewne ogólne obszary zdrowia (funkcjonowanie społeczne, ból somatyczny) niż dusznica bolesna, przewlekła niewydolność serca, przewlekła obturacyjna choroba płuc czy przewlekły ból pleców.3

Mimo że choroba ta występuje często, dla lekarzy stanowi wyzwanie zarówno w aspekcie diagnostyki, jak i leczenia. Termin rhinosinusitis jest bardzo szeroki i obejmuje wiele jednostek chorobowych, takich jak: ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (ARS – acute rhinosinusitis), przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych czy polipowatość nosa (NP – nasal polyposis).4 Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych ma wiele podtypów, różną etiologię, różny obraz kliniczny i różne nasilenie, a jego objawy są nieswoiste. Brakuje prostych i dokładnych badań, które pozwoliłyby na ustalenie rozpoznania w gabinecie lekarskim.

W ostatniej dekadzie wiele zespołów specjalistów przedstawiało oparte na dowodach wytyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych z uwzględnieniem jego podtypów.4-7 W tabeli 1 zamieszczono listę organizacji uczestniczących w każdym z tych projektów: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007 (EP3OS),4 Rhinosinusitis Initiative (RI),5,9 Joint Task Force on Practice Parameters (JTFPP)6 i Clinical Practice Guideline: Adult Sinusitis (CPG:AS).7

Tabela 1. Najnowsze, oparte na dowodach wytyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych

Źródło

Nazwa wytycznych

Instytucje

Fokkens i wsp.,4 2007

EP3OS

Grupa robocza powołana przez EAACI

Meltzer i wsp.,5 2004

RI

Połączone stanowisko głównych amerykańskich towarzystw
ds. alergii/otorynolaryngologii AAAAI, AAOA, AAO-HNS, ACAAI i ARS

Slavin i wsp.,6 2005

JTFPP

AAAAI, ACAAI i Wspólna Rada ds. Alergii, Astmy i Immunologii

Rosenfeld i wsp.,7 2007

CPG:AS

Zespół ekspertów wybranych przez Fundację AAO-HNS

Scadding i wsp.,8 2008

BSACI

Komitet BSACI ds. standardów opieki medycznej

AAAAI – American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; AAOA – American Academy of Otolaryngic Allergy; AAO-HNS – American Academy
of Otolaryngology – Head and Neck Surgery; ACAAI – American College of Allergy, Asthma and Immunology; ARS – American Rhinologic Society; BSACI – British Society for Allergy and Clinical Immunology; CPG:AS – Clinical Practice Guideline: Adult Sinusitis; EAACI – European Academy of Allergy (wcześniej Allergology) and Clinical Immunology; EP3OS – European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007; JTFPP – Joint Task Force on Practice Parameters,
RI – Rhinosinusitis Initiative

Inne, podobnie zwięzłe wytyczne opublikowało British Society for Allergy and Clinical Immunology (BSACI);8 w dużej mierze pokrywają się one z zaleceniami EP3OS. Powstały na podstawie opartych na dowodach publikacji, odzwierciedlają również opinie wielu wiodących specjalistów z dziedziny alergologii, immunologii i otolaryngologii. W przedstawionym artykule przeglądowym, przeznaczonym dla praktykujących lekarzy, porównano 5 dokumentów zawierających wytyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, oceniono dane, czasami ograniczone i sprzeczne, które stanowiły podstawę do ich stworzenia i zwrócono uwagę na różną jakość badań. Dokonano również przeglądu danych dotyczących tego tematu opublikowanych w artykułach skatalogowanych w MEDLINE od czasu wydania wytycznych. Kluczowe zalecenia dotyczące rozpoznawania i leczenia wyróżniono kursywą. Ponieważ przedstawienie wszystkich zagadnień zawartych w wytycznych wykracza poza ramy tego artykułu, zachęcamy czytelnika do zapoznania się z oryginalnymi pracami.

Najważniejsze informacje

• Autorzy opublikowanych przez pięć głównych grup ekspertów wytycznych dotyczących ostrego oraz przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (rhinosinusitis) nie są w pełni zgodni co do tego, jakie postępowanie jest najlepsze.

• Lekarze nadal zbyt często przepisują leki przeciwbakteryjne z powodu ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Leczenie przeciwbakteryjne jest właściwym wyborem w ciężkich przypadkach ostrego zapalenia, jednak klasyfikacje stopnia nasilenia choroby są różne. Jak dotąd nie udowodniono znaczenia leczenia przeciwbakteryjnego w terapii przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych.

• W badaniach klinicznych potwierdzono skuteczność stosowania glikokortykosteroidów donosowo i w wytycznych zaleca się ich używanie zarówno w ostrej, jak i przewlekłej postaci zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych.

• Wprawdzie niektóre grupy ekspertów zaproponowały algorytm postępowania w przypadku przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, jednak brak odpowiednich danych z badań klinicznych sprawia, że nie można zagwarantować, iż zalecenia dotyczące leczenia opierają się na dowodach.

• Istnieje potrzeba przeprowadzenia badań klinicznych dotyczących przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych z polipowatością nosa i bez niej oraz alergicznego grzybiczego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych jako oddzielnych jednostek chorobowych; jednak jak dotąd przeprowadzono tylko kilka takich badań i potrzebnych jest więcej danych, aby można było pomóc lekarzom we właściwym leczeniu tych stanów.

Mianownictwo dotyczące zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych

Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (rhinosinusitis) v. zapalenie zatok przynosowych (sinusitis)

W czterech (EP3OS, RI, CPG:AS i BSACI)4,5,7,8 spośród 5 sporządzonych przez zespoły ekspertów dokumentów przyjęto termin zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (rhinosinusitis) zamiast zapalenie zatok przynosowych (sinusitis) (wyjątek stanowią wytyczne JTFPP).6 Określenie rhinosinusitis może być bardziej odpowiednie, zważywszy, że małżowina nosowa środkowa wchodzi bezpośrednio do zatok sitowych, a występujące na niej zmiany są widoczne również w przednich zatokach sitowych. Z klinicznego punktu widzenia zapalenie zatok rzadko przebiega bez zapalenia przyległej błony śluzowej nosa.7 Niezależnie od zespołów ekspertów, które przyjęły termin rhinosinusitis, należy uznać, że określenia rhinosinusitissinusitis mogą być stosowane zamiennie, tym bardziej, że termin rhinosinusitis jest używany dopiero od dekady.

Klasyfikacja w zależności od czasu trwania objawów

Najprostszy podział zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych uwzględnia długość trwania objawów. Według wytycznych RI, JTFPP i CPG:AS o ostrym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok przynosowych mówimy, gdy objawy utrzymują się nie dłużej niż 4 tygodnie.5-7 Według wytycznych EP3OS4 i BSACI8 natomiast ostre zapalenie to takie, które trwa do 12 tygodni i kończy się całkowitym ustąpieniem objawów. W wytycznych CPG:AS i JTFPP wyróżniono także zapalenie podostre, w którym wg CPG:AS objawy utrzymują się od 4 do 12 tygodni,7 a wg JTFPP6 d 4 do 8 tygodni. Nawracające zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych według wytycznych CPG:AS jest definiowane jako występowanie co najmniej 4 epizodów ostrego rhinusinusitis w ciągu roku, bez objawów w okresie pomiędzy nimi,7 według JTFPP natomiast jako co najmniej 3 epizody ostrego rhinusinusitis w roku.6

Według wytycznych EP3OS,4 RI,5 CPG:AS7 i BSACI8 przewlekłe zapalenie błony śluzowej jam i zatok przynosowych to takie, w którym objawy utrzymują się co najmniej 12 tygodni, wg JTFPP6 natomiast 8 tygodni.

 

Klasyfikacja w zależności od ciężkości objawów

We wszystkich pięciu wymienionych wytycznych uznaje się, że ocena nasilenia objawów jest ważna w określeniu ciężkości choroby i pomaga w wyborze sposobu leczenia. Dla celów klinicznych EP3OS i BSACI klasyfikują ciężkość choroby w oparciu o 10-centymetrową wizualną skalę analogową (VAS – visual analog scale), która została zwalidowana do stosowania u osób z zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Pacjenci odpowiadają na pytanie „Jak dokuczliwe są dla Pana/Pani objawy choroby?”, posługując się skalą od 0 („nie są dokuczliwe”) do 10 („najgorsze jakie można sobie wyobrazić”). Wyniki kategoryzuje się następująco: 0-3 – objawy łagodne, 4-7 – umiarkowane, 8-10 – ciężkie.4 Wartości powyżej 5 wiążą się z niekorzystnym wpływem choroby na jakość życia.10

Rozpoznanie ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych

Główne objawy przedmiotowe i podmiotowe

Autorzy poszczególnych wytycznych są zgodni co do charakterystycznych objawów ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, jednak szczegółowe algorytmy postępowania różnią się, co pokazano w tabeli 2.4-7We wszystkich dokumentach są wymieniane trzy główne objawy podstawowe, wskazujące na ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych: (1) uczucie rozpierania, zatkania lub niedrożności nosa, (2) przedni lub tylny ropny wyciek (EP3OS4 i BSACI8 nie precyzują „ropny”) oraz (3) ból twarzy lub uczucie ucisku. Według wytycznych RI5 ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych można rozpoznać, jeśli stwierdzi się występowanie co najmniej dwóch głównych objawów (do których należą 3 wymienione powyżej, jak również osłabienie węchu/utrata węchu i gorączka) lub 1 objaw główny i co najmniej 2 mniejsze (wymienione w tabeli 2).