Komentarz

Problem chorób układu krążenia na podłożu miażdżycy jako głównego czynnika wpływającego na śmiertelność kobiet jest ciągle niedoceniany, choć ostatnio coraz częściej badany. Coraz większą uwagę poświęca się ocenie wpływu płci na rozwój tych chorób. Dostrzegając wagę problemu, towarzystwa naukowe, także w Polsce, m.in. Sekcja Chorób Serca u Kobiet Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Polskie Forum Profilaktyki,¹ prowadzą działania edukacyjne, których celem jest zwiększenie świadomości zagrożenia chorobami układu krążenia u kobiet i możliwości im zapobiegania. Niepokojące dane wskazują, że ryzyko zgonu z powodu chorób układu krążenia lub wynikającej z nich niepełnosprawności jest znacznie wyższe u kobiet niż u mężczyzn. Nawet w krajach, w których ogólne zagrożenie chorobami serca maleje, ta tendencja w mniejszym stopniu dotyczy kobiet. Wczesna identyfikacja pacjentek obciążonych ryzykiem choroby niedokrwiennej serca ma zasadnicze znaczenie w redukcji powikłań sercowo-naczyniowych u kobiet. Badania przeprowadzone w ostatnich latach dostarczyły nowych danych na temat poszczególnych metod diagnostycznych u kobiet z podejrzeniem niedokrwienia serca. Jednocześnie ciężar zainteresowania został przesunięty z diagnostycznej dokładności wykrywania zwężeń w tętnicach wieńcowych w kierunku identyfikacji i zwalczania czynników ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej u kobiet. Czynniki ryzyka choroby wieńcowej są u kobiet takie same jak u mężczyzn, ale kobiety różnią się od mężczyzn częstością ich występowania: częściej mają otyłość brzuszną (41% kobiet v. 28% mężczyzn), natomiast rzadziej palą tytoń (25% v. 42%). Co jednak bardzo istotne, siła związku pomiędzy poszczególnymi czynnikami a ryzykiem choroby wieńcowej różni się u obu płci, czego przykładem jest cukrzyca, która dużo bardziej zwiększa ryzyko zawału mięśnia sercowego u kobiet niż u mężczyzn. W ten nurt szeroko pojętej prewencji oraz działań na poziomie populacyjnym wpisują się zarówno zaktualizowane wytyczne AHA, jak i wytyczne USPSTF z 2011 r. Podobne cele znajdują się również w wytycznych Polskiego Forum Profilaktyki.²

Omawiany artykuł porównuje, z punktu widzenia praktyki klinicznej, wytyczne prewencji choroby wieńcowej dwóch towarzystw naukowych działających w Stanach Zjednoczonych. Zasadnicze cele prewencji są w nich takie same. Krytyce poddano niejasne formułowanie praktycznych wskazówek dotyczących badań przesiewowych w kierunku wykrywania czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Natomiast w Wytycznych Grupy Roboczej Polskiego Forum Profilaktyki (PFP) Chorób Układu Krążenia dotyczących badań przesiewowych w profilaktyce chorób układu krążenia bardzo jasno i konkretnie wskazano, kiedy i z jaką częstotliwością należy oznaczać i kontrolować czynniki ryzyka. Zgodnie z nimi przeprowadzanie badań przesiewowych mających na celu określenie stężenia cholesterolu całkowitego u zdrowych osób zaleca się co 5 lat, począwszy od 20. r.ż.² Badaniami w kierunku zaburzeń gospodarki lipidowej powinny także być objęte dzieci od 2. r.ż. z dyslipidemią w wywiadzie rodzinnym, w tym hipercholesterolemią rodzinną lub przedwczesną chorobą wieńcową. Opublikowane niedawno wytyczne postępowania w dyslipidemii są nieco mniej restrykcyjne i zalecają rozważenie oznaczenia profilu lipidowego w osoczu u wszystkich mężczyzn >40. r.ż. i kobiet >50. r.ż., a u osób z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka – niezależnie od wieku.³

W myśl wytycznych PFP badanie glikemii na czczo należy wykonywać u wszystkich osób >45. r.ż. co 3 lata, a u osób z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia – co 1-2 lata, niezależnie od wieku.² Pomiar ciśnienia tętniczego powinno się wykonywać u wszystkich osób >3. r.ż. przynajmniej raz w roku, a u dzieci z wartością ciśnienia w zakresie 90-95 percentyla i u osób dorosłych z ciśnieniem wysokim prawidłowym pomiar ten należy prowadzić częściej. Podobnie precyzyjne zalecenia dotyczą palenia tytoniu i interwencji antynikotynowych oraz edukacji na temat optymalnego wskaźnika masy ciała.² Jednocześnie podkreśla się, że wiedza o chorobach układu krążenia u kobiet jest niedostatecznie rozpowszechniona, a w okresie pomenopauzalnym zarówno badanie czynników ryzyka, jak i ich kontrola jest u kobiet gorsza w porównaniu z mężczyznami w podobnej grupie wiekowej.

Zasadniczym niedopatrzeniem i błędem z punktu widzenia profilaktyki chorób układu krążenia jest zaniechanie badań, które rutynowo należy wykonywać w czasie wizyt profilaktycznych czy wizyt w gabinetach lekarskich z innego powodu, na przykład pomiaru ciśnienia tętniczego. Słabe wyodrębnienie grupy pacjentek zagrożonych powoduje niedoszacowanie ryzyka sercowo-naczyniowego, co wraz ze specyficznymi objawami choroby wieńcowej u kobiet skutkuje brakiem redukcji śmiertelności z powodu chorób układu krążenia pomimo postępu w diagnostyce, leczeniu interwencyjnym i terapii farmakologicznej.

Wytyczne AHA oraz USPSTF po raz pierwszy wskazują na nowe czynniki ryzyka u kobiet, jakimi są przebieg ciąży oraz obecność chorób tkanki łącznej. Warto przytoczyć niedawno opublikowane wyniki badania PREVFEM (Cardiovascular risk factors in women 10 years post early preeclampsia: the Preeclampsia Risk EValuation in FEMales) dotyczące długofalowej obserwacji pacjentek z stanem przedrzucawkowym w wywiadzie.⁴ U młodych kobiet z przebytym stanem przedrzucawkowym w ciąży ryzyko nadciśnienia tętniczego 10 lat po rozwiązaniu ciąży jest 3,59 razy wyższe niż u kobiet z prawidłowym przebiegiem ciąży.

Dowody na różnice w przebiegu chorób układu krążenia u kobiet doprowadziły do opracowania przez AHA rekomendacji prewencji chorób układu krążenia u kobiet, zaktualizowanych w 2011 r. Działania profilaktyczne skierowane do wszystkich kobiet obejmują profilaktykę lub zaprzestanie palenia tytoniu, utrzymanie odpowiedniej masy ciała, regularną aktywność fizyczną i dietę sprzyjającą prewencji miażdżycy. W zaleceniach podkreślono konieczność oznaczenia i kontroli klasycznych czynników ryzyka, takich jak wartości ciśnienia tętniczego, poziom glikemii oraz parametry lipidogramu. Do nowych czynników uznanych za czynniki zwiększające zachorowalność i śmiertelność z powodu powikłań sercowo-naczyniowych należą wywiad dotyczący przebytego stanu przedrzucawkowego oraz choroby tkanki łącznej czy zaburzenia depresyjne u kobiet. Wytyczne AHA nie zalecają natomiast stosowania hormonalnej terapii zastępczej, suplementacji witamin antyoksydacyjnych, kwasu foliowego oraz rutynowego podawania kwasu acetylosalicylowego w prewencji choroby wieńcowej u zdrowych kobiet <65. r.ż. Cele stawiane przez autorów wytycznych są bardzo ambitne, a koszty ich wprowadzania mogą się w perspektywie przekładać na bardzo wymierne korzyści.