Przypadek kliniczny

Cykl „Przypadek kliniczny” koordynowany przez prof. dr. hab. n. med. Michała Myśliwca, Kierownika Kliniki Nefrologii i Transplantologii UM w Białymstoku

59-letni mężczyzna z nagłym pogorszeniem kontroli nadciśnienia tętniczego

lek. Izabela Karwacka, lek. Łukasz Obołończyk, prof. dr hab. n. med. Krzysztof Sworczak

Klinika Endokrynologii i Chorób Wewnętrznych Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

Adres do korespondencji: lek. Izabela Karwacka, Klinika Endokrynologii i Chorób Wewnętrznych, Gdański Uniwersytet Medyczny, ul. Dębinki 7, 80-952 Gdańsk. Tel. (58) 349 28 40, faks (58) 349 28 41, e-mail: izabelakarwacka@gumed.edu.pl

OPIS PRZYPADKU

Mężczyznę, 59 lat, przyjęto do Kliniki Endokrynologii i Chorób Wewnętrznych w Gdańsku w trybie planowym z podejrzeniem wtórnej postaci nadciśnienia tętniczego (NT). Dwa miesiące wcześniej pacjenta hospitalizowano na oddziale kardiologicznym z powodu pogorszenia w ostatnich tygodniach kontroli NT (w tym okresie w trakcie terapii peryndoprylem 10 mg/24 h, amlodypiną 10 mg/24 h, bisoprololem 10 mg/24 h oraz indapamidem 1,5 mg/24 h maksymalna wartość ciśnienia wynosiła 240/130 mmHg). Nadciśnienie tętnicze rozpoznano ok. 8 lat wcześniej, dotychczas było dobrze kontrolowane. Ponadto u chorego nie występowały żadne choroby internistyczne. W wywiadzie rodzinnym NT stwierdzono u obojga rodziców, siostry i brata. Pacjent nie nadużywał alkoholu i od 9 lat nie palił tytoniu. Z dolegliwości zgłaszał osłabienie oraz niewielkie obrzęki kończyn dolnych.

W badaniu przedmiotowym z odchyleń odnotowano obrzęki kończyn dolnych oraz podwyższone ciśnienie tętnicze do 180/100 mmHg. BMI wynosiło 4,1 kg/m2. W badaniach dodatkowych: stężenie kreatyniny w surowicy 0,74 mg/dl, eGFR (wg wzoru MDRD) >60 ml/min/1,72m2, prawidłowa morfologia krwi obwodowej, badanie ogólne moczu i glikemia. Zwracała uwagę głęboka hipokaliemia 2,6 mmol/l (norma 3,5-5,1) przy prawidłowym stężeniu sodu 142 mmol/l. Zaburzenia elektrolitowe utrzymywały się mimo odstawienia indapamidu i suplementacji potasu. W elektrokardiogramie rytm zatokowy, miarowy (80/min), widoczne uogólnione spłaszczenie załamków T. W badaniu echokardiograficznym stwierdzono prawidłową frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF) 55%, bez odcinkowych zaburzeń kurczliwości, nieznacznie poszerzoną jamę lewego przedsionka do 4,4 cm oraz przerost miokardium.

1. Jakie informacje z wywiadu sugerują wtórną postać NT?

a. Oporny charakter NT

b. Nagłe pogorszenie dotychczas dobrze kontrolowanego NT

c. Bardzo wysokie wartości ciśnienia tętniczego, zwłaszcza o napadowym charakterze

d. Wszystkie wymienione

W trakcie badania podmiotowego i przedmiotowego wtórną postać NT mogą sugerować: wystąpienie nadciśnienia tętniczego w młodym lub późnym wieku, wysokie wartości ciśnienia tętniczego (zwłaszcza >180/110 mmHg), nagłe pogorszenie dotychczas dobrze kontrolowanego NT, napadowy charakter nadciśnienia i oporność na leczenie farmakologiczne. Chory, którego przypadek jest opisywany, spełniał kryteria opornego na leczenie farmakologiczne NT (tzn. nieskuteczność ≥3 leków hipotensyjnych, w tym diuretyku, przyjmowanych w odpowiednich dawkach).1,2

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

1. Jakie informacje z wywiadu sugerują wtórną postać NT?

a. Oporny charakter NT

2. Jakie jest najczęstsze rozpoznanie histologiczne zmiany w nadnerczu o charakterze incydentaloma?

a. Gruczolak

3. Jaki był cel modyfikacji leczenia hipotensyjnego?

a. Blokada receptorów α ze względu na duże podejrzenie guza chromochłonnego

4. Jaka jest najbardziej prawdopodobna wtórna przyczyna NT u opisywanego pacjenta?

a. Zespół Cushinga

5. Jakie leczenie należy zastosować u pacjenta?

a. Tylko leczenie farmakologiczne