Dostęp Otwarty

Nowości w praktyce

Płynoterapia parenteralna w warunkach szpitalnych: wytyczne NICE 2013

lek. Piotr Pietrasik

Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Opracowano na podstawie: National Institute for Health and Care Excellence. Intravenous fluid therapy in adults in hospital. NICE clinical guideline 2013

Płynoterapia parenteralna jest jedną z najczęściej wykonywanych procedur na oddziałach szpitalnych, dlatego personel medyczny powinien przechodzić odpowiednie szkolenia z zakresu jej stosowania. Prowadzenie tej terapii jest bowiem złożone i wymaga monitorowania na każdym etapie postępowania.

Pod koniec 2013 r. brytyjski National Institute for Health and Care Excellence (NICE) opublikował wytyczne dotyczące zastosowania płynoterapii dożylnej u dorosłych hospitalizowanych pacjentów.1 Zawarto w nich kliniczne zalecenia obejmujące kwestie stosowania płynów drogą dożylną na szpitalnych oddziałach zabiegowych i niezabiegowych, oparte na danych naukowych, z uwzględnieniem analizy ekonomicznej. Opracowano je na podstawie systematycznego przeglądu literatury, a jeżeli było to możliwe – na metaanalizie. Uwzględniono wyniki randomizowanych badań kontrolnych lub badań kohortowych, a jeśli nie było dowodów z badań naukowych – opinie ekspertów. Dowody naukowe zaprezentowano z siłą zaleceń zgodnie z systemem Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation (GRADE).

Autorzy na wstępie wytycznych podkreślają, że duża liczba hospitalizowanych dorosłych pacjentów wymaga płynoterapii dożylnej w celu wyrównania zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej lub ich zapobiegania. Tymczasem mimo że płynoterapia parenteralna jest jedną z najczęstszych czynności wykonywanych w szpitalach, niewielu lekarzy przechodzi odpowiednie szkolenia i dysponuje właściwą wiedzą z tego zakresu. Autorzy wytycznych zwracają uwagę, że nieprawidłowe zastosowanie dożylnej płynoterapii może być przyczyną powikłań, w tym zgonu, nawet u co piątego pacjenta, u którego zastosowano tę metodę.

Zalecenia dotyczą dorosłych chorych (tzn. w wieku ≥16 lat) otrzymujących dożylną płynoterapię w trakcie hospitalizacji. Nie obejmują natomiast osób <16 r.ż., kobiet w ciąży, chorych z ciężką przewlekłą chorobą nerek (stopień 4 i 5 wg National Kidney Foundation [NKF]) lub z ciężką chorobą wątroby (klasa A-C w skali Childa-Pugha), pacjentów z cukrzycą, w tym z cukrzycową kwasicą ketonową i zespołem hiperglikemiczno-hiperosmolalnym, chorych wymagających leków o działaniu inotropowo dodatnim, z oparzeniami, z urazami mózgu lub wymagających operacji neurochirurgicznej. Ponieważ wytyczne nie odnoszą się do pacjentów, którzy muszą przyjmować leki wspomagające krążenie, oraz chorych intensywnie, w tym inwazyjnie, monitorowanych, dlatego w mniejszym stopniu dotyczą pacjentów z oddziałów intensywnej terapii (OIT) oraz chorych znieczulonych do zabiegów.

Zasady i algorytmy płynoterapii parenteralnej

Ocena wskazań do włączenia płynoterapii u pacjentów powinna być elementem każdej wizyty lekarskiej na oddziale. Zastosowanie płynoterapii parenteralnej należy zarezerwować tylko dla chorych, u których doustna lub dojelitowa droga podawania płynów jest niewystarczająca, przy czym należy ją stosować przez możliwie najkrótszy czas. Wykwalifikowany lekarz powinien zalecać płynoterapię dożylną oraz oceniać stan pacjentów otrzymujących to leczenie. W zleceniach lekarskich należy umieścić informacje o rodzaju przepisanego płynu dożylnego, jego objętości i szybkości podania.

Zaleca się, aby dla każdego pacjenta stworzyć plan parenteralnej płynoterapii obejmujący zalecone płyny i elektrolity do stosowania przez najbliższe 24 godziny oraz prowadzić ocenę i monitorowanie efektów tego postępowania. Początkowo kontrole należy przeprowadzać codziennie. W przypadku pacjentów w stanie stabilnym, otrzymujących przewlekle dożylne płyny oceny można dokonywać rzadziej. Przy zlecaniu parenteralnej płynoterapii należy uwzględnić wszystkie źródła płynów i elektrolitów, tj. doustne i dojelitowe spożycie, żywienie pozajelitowe, krew i produkty krwiopochodne.

Wskazane jest, aby w prowadzeniu bilansu płynowego uczestniczyli sami pacjenci. Chorych należy też edukować w zakresie celów prowadzonego postępowania oraz zalecić im obserwację ewentualnego występowania działań niepożądanych. Jeżeli to możliwe, pacjentowi można przekazać pisemne informacje o prowadzonym leczeniu, a w sam proces zaangażować członków rodziny lub opiekunów. Do oceny wskazań do płynoterapii parenteralnej u chorych hospitalizowanych należy stosować odpowiednie algorytmy.

Ocena i monitorowanie pacjentów otrzymujących dożylną płynoterapię

U pacjenta należy ocenić hipowolemię. Pilna resuscytacja płynowa jest konieczna w przypadku występowania następujących wskaźników:

  • skurczowe ciśnienie tętnicze <100 mmHg
  • czynność serca >90/min
  • czas powrotu włośniczkowego >2 s
  • częstość oddechów >20/min
  • wynik w National Early Warning Score (NEWS) ≥5 (skala wczesnego ostrzegania Royal College of Physicians)
  • pasywne unoszenie nóg (przyłóżkowe badanie sugerujące odpowiedź na płyny).

Ocena zapotrzebowania pacjentów na płyny powinna opierać się na wywiadzie chorobowym, badaniu przedmiotowym, informacji o aktualnie przyjmowanych lekach, parametrach klinicznych i wynikach badań laboratoryjnych:

  • wywiad powinien obejmować ograniczenia w przyjmowaniu płynów, obecność, wielkość i skład nieprawidłowej utraty płynów oraz choroby współistniejące, w tym niedożywienie
  • w badaniu przedmiotowym należy ocenić stan nawodnienia, tętno, ciśnienie tętnicze, czas powrotu włośniczkowego oraz ośrodkowe ciśnienie żylne
  • należy zwrócić uwagę na wystąpienie obrzęku płuc lub obrzęków obwodowych oraz hipotensji ortostatycznej
  • w monitorowaniu parametrów klinicznych chorego należy uwzględnić jego obecny stan oraz trend w skali NEWS, bilans płynów i zmiany w masie ciała
  • badania laboratoryjne powinny wskazywać na stan i zmiany w morfologii krwi, stężeniu mocznika, kreatyniny i elektrolitów.

Jeśli pacjent otrzymuje płynoterapię parenteralną podczas resuscytacji, zalecana jest jego ocena zgodnie ze schematem ABCDE, stałe monitorowanie częstości oddechów, tętna, ciśnienia tętniczego, saturacji, stężenia mleczanów we krwi żylnej lub pH krwi tętniczej oraz postępowanie zgodnie z wytycznymi zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych.

Wszyscy pacjenci, u których zastosowano dożylną płynoterapię, muszą być regularnie monitorowani. Początkowo przynajmniej raz dziennie należy ocenić stan nawodnienia, wyniki badań laboratoryjnych (stężenie mocznika, kreatyniny i elektrolitów) oraz bilans płynów. Dodatkowo 2 razy w tygodniu należy dokonać pomiaru masy ciała.

Należy pamiętać, że dodatkowe monitorowanie stężenia sodu w moczu może być pomocne u pacjentów z dużą utratą płynów z przewodem pokarmowym. Zmniejszone wydalanie sodu z moczem (<30 mmol/l) może wskazywać na obniżenie całkowitej ilości sodu w organizmie mimo prawidłowego stężenia tego pierwiastka we krwi.

Zaleca się zgłaszanie nieprawidłowego zastosowania parenteralnej płynoterapii, w tym jej powikłań, dla celów szkoleniowych i prawidłowego postępowania. Codziennie należy monitorować stężenie chlorków we krwi u pacjentów, którzy otrzymali dożylnie płyn zawierający chlorki w stężeniu większym niż 120 mmol/l (np. 0,9% NaCl) ze względu na ryzyko rozwoju hiperchloremii lub kwasicy. U pacjentów w stanie stabilnym można rozważyć rzadsze prowadzenie badań.

Płynoterapia dożylna w resuscytacji płynowej

W resuscytacji płynowej zaleca się stosowanie krystaloidów zawierających 130-154 mmol/l sodu o objętości 500 ml, we wlewie trwającym <15 minut. Nie jest zalecane stosowanie roztworów zawierających hydroksyetyloskrobię w tym wskazaniu. Włączenie 4-5% roztworu albumin w resuscytacji płynowej można rozważyć tylko u pacjentów z ciężką sepsą.