Podtrzymująca płynoterapia dożylna
Zalecono ograniczenie objętości płynów u chorych wymagających jedynie dożylnej płynoterapii podtrzymującej:
- do 25-30 ml/kg/24 h wody oraz
- ok. 1 mmol/kg/24 h potasu, sodu i chlorków oraz
- ok. 50-100 g/24 h glukozy w celu ograniczenia ketozy głodowej (ilość ta nie jest wystarczająca do żywienia chorych).
U pacjentów otyłych konieczne jest dostosowanie objętości płynów do ich należnej masy ciała. Wskazane jest rozważenie zastosowania mniejszej ilości płynów (np. 20-25 ml/kg/24 h) u pacjentów starszych, z upośledzoną funkcją nerek, niewydolnością serca, niedożywionych oraz u chorych z ryzykiem wystąpienia zespołu ponownego odżywienia. Podawanie dożylnej płynoterapii podtrzymującej należy rozważyć w godzinach dziennych, tak aby zapewnić sen i lepsze samopoczucie chorego w nocy.
W pierwszym dniu pobytu chorego w szpitalu można rozważyć zastosowanie w dożylnej płynoterapii podtrzymującej 25-30 ml/kg/24 h 0,18% NaCl w 4% glukozie z 27 mmol/l potasu. Podawanie więcej niż 2,5 l płynów dziennie zwiększa ryzyko hiponatremii.
Płynoterapia dożylna w uzupełnieniu i redystrybucji
Podczas przepisywania dożylnych płynów należy uwzględnić, poza podstawowym zapotrzebowaniem na płyny, istniejący ich niedobór lub nadmiar, bieżące straty lub nieprawidłowe ich rozmieszczenie. Zaleca się specjalistyczną konsultację w przypadku złożonych zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, niezrównoważenia bilansu płynów oraz występowania istotnych chorób współistniejących, np. ciężkiej sepsy, niewydolności nerek, wątroby lub serca, znacznych obrzęków, hipo- lub hipernatremii, pooperacyjnego zatrzymania lub redystrybucji płynów, niedożywienia.
Szkolenie i edukacja dla pracowników ochrony zdrowia w zarządzaniu dożylną płynoterapią
Szpitale powinny prowadzić dla pracowników stosujących parenteralną płynoterapię szkolenia dotyczące tej procedury zgodnie z zasadami przedstawionymi w wytycznych. Pracowników ochrony zdrowia należy edukować w zakresie rozpoznawania, oceny i zapobiegania powikłaniom niewłaściwego stosowania dożylnej płynoterapii. Wskazane jest powołanie osób nadzorujących parenteralną płynoterapię w szpitalach, które będą odpowiedzialne za szkolenie, przegląd zaleconych płynów oraz wyniki stosowania tej metody.
Komentarz
Płynoterapia parenteralna stanowi ważne i złożone zagadnienie w codziennej praktyce klinicznej. Dożylna podaż płynów jest jedną z najczęściej wykonywanych czynności na oddziałach szpitalnych. Właściwe stosowanie płynoterapii dożylnej, począwszy od przestrzegania wskazań do jej wdrożenia, poprzez dobranie ilości i składu płynów oraz monitorowanie ich podania, aż do obserwacji możliwych powikłań, jest trudnym procesem wymagającym szerokiej wiedzy i dużego doświadczenia. Decyzja o włączeniu płynów oraz ich objętości i rodzaju musi być podjęta indywidualnie, z uwzględnieniem m.in. potrzeb konkretnego pacjenta. Znaczenie płynoterapii w szpitalu podkreślono w raporcie National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths (NCEPOD) z 1999 r. Stwierdzono w nim, że znaczna liczba pacjentów hospitalizowanych umiera z powodu zastosowania niewłaściwej ilości płynów. Podkreślono, że przepisywanie płynów powinno mieć ten sam status co zalecanie leków.2
Omawiane wytyczne zostały opracowane przez grupę ekspertów powołanych przez NICE i opublikowane w wersji pełnej (uwzględniającej dowody z badań naukowych i metody opracowania wytycznych), skróconej (zawierającej jedynie rekomendacje) oraz obejmującej zalecenia dla pacjentów i ich opiekunów. Podsumowanie wytycznych NICE opublikowano w grudniu 2013 r.3
Zalecenia, choć nie wyczerpują tematu, stanowią bogate źródło wiedzy o płynoterapii parenteralnej u osób dorosłych w warunkach szpitalnych. Mogą być szczególnie przydatne dla młodych lekarzy oraz lekarzy rzadziej stosujących płyny dożylnie. Dotychczasowe rekomendacje uwzględniały jedynie zastosowanie dożylnej płynoterapii jako elementu leczenia u wybranych grup chorych, np. z ostrymi powikłaniami cukrzycy, sepsą, ostrym uszkodzeniem nerek czy też pacjentów w okresie okołooperacyjnym. Należy pamiętać, że w wytycznych, mimo że nie ograniczono się do jednej hospitalizowanej grupy pacjentów, nie uwzględniono chorych m.in. z cukrzycą, ciężką niewydolnością nerek i wątroby.
W dokumencie NICE zwrócono uwagę, że płynoterapię parenteralną często zalecają lekarze z niewielkim specjalistycznym wykształceniem w tym zakresie i niewystarczającą wiedzą. Skutkuje to licznymi powikłaniami, włącznie ze zgonem. Kwestia edukacji i szkolenia z zakresu gospodarki wodno-elektrolitowej wymaga więc głębokiej modernizacji. Pomocna w tym może się okazać zaproponowana w wytycznych funkcja specjalisty nadzorującego parenteralną płynoterapię w szpitalu.
Wskazania dotyczące zastosowania płynoterapii dożylnej powinien oceniać odpowiednio wykwalifikowany lekarz. Procedurę tę można wdrożyć wyłącznie u pacjentów, u których nie można drogą pokarmową dostarczyć właściwej ilości płynów, i na tak krótko, jak to tylko możliwe. Przydatne w praktyce klinicznej wydaje się zalecenie utworzenia 24-godzinnych planów zawierających przepisane płyny parenteralne u chorych hospitalizowanych, z uwzględnieniem rodzaju płynu, objętości i szybkości podania oraz oceną skutków jego stosowania. W wytycznych wskazano również na konieczność regularnego monitorowania wszystkich pacjentów otrzymujących płyny parenteralnie. Powyższe rekomendacje pomogą ograniczyć liczbę działań niepożądanych wynikających z zastosowania płynów dożylnie.
Ocena zapotrzebowania chorych na płyny jest złożonym procesem, wymagającym uwzględnienia wielu danych z wywiadu, badania przedmiotowego, oceny parametrów klinicznych i badań laboratoryjnych. W czasie przepisywania dożylnych płynów niezbędne jest uwzględnienie wszystkich źródeł płynów u chorego, istniejącego ich niedoboru lub nadmiaru, bieżących strat i nieprawidłowego ich rozmieszczenia. Tylko po uwzględnieniu i analizie tych danych można odpowiednio zaplanować płynoterapię. Nieocenione może okazać się aktywne uczestnictwo pacjenta, ewentualnie członków rodziny, w jego bilansie płynowym, dlatego należy dążyć do tego, o ile to możliwe.
Autorzy do oceny hipowolemii u chorego zalecają włączenie skurczowego ciśnienia tętniczego, czynności serca, powrotu włośniczkowego, częstości oddechów, pasywnego unoszenia nóg oraz wykorzystanie skali National Early Warning Score (NEWS). Pod tym względem różnią się od brytyjskich wytycznych dotyczących zastosowania dożylnej płynoterapii u dorosłych pacjentów chirurgicznych, które rekomendują w diagnostyce hipowolemii poza oceną tętna i powrotu włośniczkowego, również uwzględnienie żylnego ciśnienia ośrodkowego, skali Glasgow, łącznie z pomiarami równowagi kwasowo-zasadowej i stężenia mleczanów.4
W zakresie stosowania płynów dożylnych w resuscytacji płynowej autorzy rekomendują podaż krystaloidów zawierających 130-154 mmol/l sodu, jednocześnie nie zalecając roztworów z hydroksyetyloskrobią. W najnowszych europejskich wytycznych resuscytacji z 2010 r. również zaleca się we wstępnej fazie resuscytacji u chorych z podejrzeniem hipowolemii stosowanie krystaloidów, a konkretnie roztworu soli fizjologicznej lub roztworu Hartmanna; należy natomiast unikać roztworów glukozy.5
Niezwykle ważnym w praktyce klinicznej zagadnieniem poruszonym w wytycznych jest określenie ilości płynów i elektrolitów (tj. potasu, sodu i chlorków) w przeliczeniu na masę ciała pacjenta oraz glukozy u chorych wymagających jedynie dożylnej płynoterapii podtrzymującej. Cenne jest również uwzględnienie w tych obliczeniach różnych danych klinicznych, np. otyłości chorego, starszego wieku pacjenta czy też istotnych chorób współistniejących, które wymagają odpowiedniego dostosowania ilości płynów. Zbliżone do omawianych wytycznych w tym zakresie są wspomniane zalecenia płynoterapii dożylnej u chorych chirurgicznych, zgodnie z którymi w przypadku płynoterapii podtrzymującej należy zalecić choremu sód w ilości 50-100 mmol/24 h, potas 40-80 mmol/24 h, natomiast rekomendowaną objętość płynów przyjętych drogą doustną, dojelitową i parenteralną określono na 1,5-2,5 l. Nie wskazują one jednak na potrzebę dostosowania ilości płynów do masy ciała, wieku chorego czy też chorób współistniejących.4
Podsumowując, wytyczne NICE stanowią obowiązkową lekturą dla wszystkich lekarzy stosujących parenteralną płynoterapię u dorosłych w warunkach szpitalnych.