Kardiologia

Uwarunkowania i trudności związane ze stosowaniem antagonistów witaminy K

dr hab. n. med. Rafał Dąbrowski, prof.nadzw.IK

II Klinika Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii, Warszawa

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Rafał Dąbrowski, II Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii, ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa, tel.: (22) 3434050; e-mail: rdabrowski@ikard.pl

Antagoniści witaminy K znajdują się w pierwszej dziesiątce leków o najczęściej występujących działaniach niepożądanych. W związku z tym należy postawić pytanie, w jakich sytuacjach i w jakich grupach pacjentów ich stosowanie jest uzasadnione.

Wstęp

Niewątpliwym przełomem w leczeniu przeciwkrzepliwym było wprowadzenie do użytku nowych leków: inhibitorów trombiny (dabigatran) i inhibitorów czynnika Xa [rywaroksaban, apiksaban, edoksaban (niezarejestrowany w Polsce)]. W tym kontekście zasadne wydaje się pytanie, w jakich grupach pacjentów należy stosować leki starsze – antagonistów witaminy K (AWK).

Obecnie wskazaniem do ich stosowania jest migotanie przedsionków (MP) – przy czym czas utrzymywania terapeutycznego zakresu INR (TTR – time in therapeutic range) powinien przekraczać 70%, a podjęcie takiej terapii, po uwzględnieniu m.in. aspektów ekonomicznych, wymaga świadomego wyboru oraz akceptacji i współpracy ze strony pacjenta. Kolejną grupą są chorzy z mechanicznymi zastawkami serca (zależnie od typu wszczepionych protez). Terapię AWK należy prowadzić także u chorych ze skrzeplinami w jamach serca oraz jeśli istnieją wskazania – u pacjentów z chorobami nerek (eGFR <30 ml/min) i u kobiet w ciąży (po I trymestrze, z wyłączeniem ostatniego miesiąca). AWK stosuje się również u chorych wymagających leczenia przeciwkrzepliwego i dodatkowo z ostrymi zespołami wieńcowymi, po implantacji stentów naczyniowych, ze stabilną chorobą wieńcową i z kardiomiopatią przerostową. U chorych bez migotania przedsionków AWK powinny być podawane w trombofilii, zatorach tętniczych, w profilaktyce i leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, w zatorowości płucnej, a także w stenozie zastawki mitralnej przy rytmie zatokowym, gdy występowały epizody zakrzepowo-zatorowe w wywiadzie.1-3

Antagoniści witaminy K – trudne uwarunkowania farmakodynamiczne i farmakokinetyczne

Witamina K jest niezbędnym kofaktorem syntezy w wątrobie osoczowych czynników krzepnięcia: II, VII, IX, X. AWK, pochodne 4-hydroksykumaryny, hamują gammakarboksylację reszt kwasu glutaminowego wymienionych czynników krzepnięcia. AWK upośledzają także karboksylację naturalnych antykoagulantów – białek C, S i Z, co może powodować wzrost ryzyka powikłań zakrzepowych w pierwszych dniach leczenia.

Dostępne tabletki warfaryny (synteza w 1948 r.) zawierają 3 i 5 mg leku. Czas od podania do pełnego działania wynosi 38-72 h. Krzepliwość powraca do normy po 4-5 dniach od przerwania leczenia. Wskazuje się, że spadek krzepliwości po warfarynie jes...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Antagoniści witaminy K – trudne uwarunkowania farmakodynamiczne i farmakokinetyczne

Witamina K jest niezbędnym kofaktorem syntezy w wątrobie osoczowych czynników krzepnięcia: II, VII, IX, X. AWK, pochodne 4-hydroksykumaryny, hamują gammakarboksylację reszt kwasu [...]

Chorzy leczeni niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ)

Wszystkie NLPZ zwiększają ryzyko sercowo-naczyniowe. Wśród czynników dodatkowo wpływających na wystąpienie możliwych powikłań u chorych leczonych NLPZ można wskazać podeszły wiek, chorobę [...]

Pacjenci z chorobą wieńcową i ostrymi zespołami wieńcowymi

U pacjentów leczonych AWK, np. w profilaktyce udaru w przebiegu migotania przedsionków, ze sztucznymi zastawkami serca, żylną chorobą zakrzepowo-zatorową, trombofilią i dodatkowo z ostrymi zespołami wieńcowymi [...]

Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek

Paradoksalnie okazało się, że zbyt wysokie wartości INR świadczące o nadmiernej antykoagulacji mogą być nie tylko niebezpieczne w aspekcie zwiększonego ryzyka krwawień, ale [...]

Pacjenci z chorobą nowotworową

W tej grupie chorych powikłania zakrzepowo-zatorowe występują średnio u 10-30%. Zależy to m.in. od wieku, schorzeń towarzyszących, rodzaju i zaawansowania nowotworów. Na zator płucny [...]

Oporność na antagonistów witaminy K

Oporność na warfarynę wiąże się z farmakokinetyką i farmakodynamiką leku. Odpowiadają za nią polimorfizmy genetyczne w obrębie cytochromu CYP2C9 oraz mutacje i polimorfizmy genu kodującego [...]

Powikłania i działania niepożądane podczas leczenia AWK

AWK znajdują się w pierwszej dziesiątce leków o najczęściej występujących działaniach niepożądanych (tab. 1). Największe znaczenie mają powikłania krwotoczne. Czynnikami wpływającymi na wzrost ryzyka [...]

Progresja miażdżycy

Wykazano, że chorzy leczeni AWK mają większe ryzyko przyspieszonej kalcyfikacji zastawek serca oraz powstawania zwapnień w tętnicach wieńcowych i nerkowych. Dlatego działanie antagonistów [...]

Inne problemy

Problematyczne pozostaje leczenie AWK u chorych, którzy nie są w stanie kontrolować i samodzielnie monitorować czy dostosowywać dawkowania tych leków. W przypadku korzystania z urządzeń do [...]